各相关医疗机构：

为确保完成国家和河南省病案管理专业年度质控工作改进目标“提高病案首页主要诊断编码正确率”和“提高手术相关记录完整率”，进一步加强病案专业质量管理与控制，强化病案首页及病案内涵质量管理，提升医疗质量，保障患者安全，漯河市临床病案质量控制中心开展了2023年第一轮病案质量评价工作，现将有关情况通报如下：

1、整体情况

2023年9月20日，漯河市临床病案质控中心开展了第一轮病案质量评价工作，评价工作分为抽取病历、报送病历和病案质量评价三个阶段。病案质控中心组织专家对漯河市二级以上医疗机构的19所医院（民营医疗机构6家，公立医院机构13家）的570份病案质量进行线上评价。

评价项目包括主要诊断编码正确率、手术相关记录完整率、CT／MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、主要手术编码正确率和不合理复制病历发生率。各指标每所医院具体情况见附件。

二、具体结果

（一）基本情况

每家医院抽取2023年6月1日零点起出院的30份归档病历（手术和非手术各15份）。19家医院共抽查病历570份，专家根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》对抽取的病案质量进行评价判定。

（二）目标值设定

主要诊断编码正确率2023年目标值为≥80％，手术相关记录完整率2023年目标值为≥90％，CT／MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、主要手术编码正确率、不合理复制病历发生率四项指标要求逐年提高。

（三）评价结果

1．主要诊断编码正确率

漯河市二级以上医疗机构的主要诊断编码正确率平均值为89％。

2．手术相关记录完整率

漯河市二级以上医疗机构的手术相关记录完整率平均值为73.9％。

3.CT／MRI检查记录符合率

漯河市二级以上医疗机构的CT／MRI检查记录符合率平均值为74.7％

4．抗菌药物使用记录符合率

漯河市二级以上医疗机构的抗菌药物使用记录符合率平均值为59.8％。

5．主要手术编码正确率

漯河市二级以上医疗机构的主要手术编码正确率平均值为91.7％。

6．不合理复制病历发生率

漯河市二级以上医疗机构的不合理复制病历发生率平均值为29.6％。

三、存在问题

（一）医院未高度重视病案质量评价工作，出现备查病历未添加分类标签、标签目录不正确、病历内容不完整等不规范问题，导致各项指标评价结果较差。

（二）各医院存在问题详见以下内容：

召陵区人民医院 1、手术相关记录完整率指标：个别病历术前讨论记录内容、手术记录内容和手术安全核查表不完整不规范;个别病历术后首次病程不完整不规范，手术后病情变化未在病程中记录。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点的情况；存在2次以上病程记录完全相同。3、抗菌药物使用记录符合率指标：个别病历医嘱单不完整；病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素未分析描述；抗生素在非出院当天停止应用，未在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查结果未在病程中记录；异常结果未在病程中分析。5、主要诊断编码正确率指标：主要诊断选择和编码不正确。

舞阳县松鹤康复医院  1、手术相关记录完整率指标：个别病历术前讨论记录内容、手术记录内容和手术安全核查表不完整不规范;个别病历术后首次病程不完整不规范，手术后病情变化未在病程中记录。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点的情况； 存在2次以上病程记录完全相同。3、抗菌药物使用记录符合率指标：个别病历医嘱单不完整；病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素未分析描述；抗生素在非出院当天停止应用，未在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查结果未在病程中记录；异常结果未在病程中分析。

舞阳县人民医院  1、手术相关记录完整率指标：个别病历手术医嘱不完整；个别病历术前讨论记录内容不完整不规范。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况。3、抗菌药物使用记录符合率指标：存在病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；个别病历抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查报告单不完整；个别病历检查结果未在病程记录中记录；个别病历异常结果未在病程中分析。5、主要诊断编码正确率指标：个别病历主要诊断及诊断编码选择不正确。6、主要手术编码正确率：个别病历主要手术及手术编码选择不正确。

召陵区双新医院  1、手术相关记录完整率指标：手术医嘱不完整；个别病历术前讨论记录内容、手术记录内容和手术安全核查表不完整不规范。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点的情况。3、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素未分析描述；调整抗生素未说明指征分析；抗生素在非出院当天停止应用，未在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：异常结果未在病程中分析。

郾城区人民医院  1、手术相关记录完整率指标：手术医嘱不完整；术前讨论记录内容存在不完整不规范。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点的情况。3、抗菌药物使用记录符合率指标：抗生素在非出院当天停止应用，未在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：异常结果未在病程中分析。5、主要手术编码正确率指标：个别病历的主要手术选择不正确。

漯河市妇幼保健院 1、手术相关记录完整率指标：术前讨论记录内容不完整不规范；术后首次病程不完整不规范，手术后病情变化在病程中未记录。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点的情况。3、抗菌药物使用记录符合率指标：抗生素在非出院当天停止应用，未在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：异常结果未在病程中分析。

漯河医专三附院  1、手术相关记录完整率指标：术后首次病程记录不完整不规范，手术情况及术后病情变化未在病程中记录。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点；存在2次以上病程记录完全相同。3、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；调整抗生素无说明无指征分析；抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：个别病例检查报告单不完整；个别病历检查结果未在病程记录中记录；个别病历异常结果未在病程中分析。5、主要诊断编码正确率指标：个别病历主要诊断及诊断编码选择不正确。6、主要手术编码正确率：个别病历主要手术及手术编码选择不正确。

漯河医专二附院 1、手术相关记录完整率指标：个别病历术前讨论记录内容不完整不规范；术后首次病程记录不规范。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点；部分病例2次以上病程记录完全相同。3、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查结果未在病程记录中记录；异常结果未在病程中分析。

舞阳县中心医院  1、手术相关记录完整率指标：术前讨论记录内容、术后首次病程记录不完整不规范。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；个别病历2次以上病程记录完全相同。3、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：个别病历检查结果未在病程记录中记录；个别病历异常结果未在病程中分析。5、主要手术编码正确率：个别病历主要手术及手术编码选择不正确。

漯河市第二人民医院 1、手术相关记录完整率指标：手术医嘱不完整；术前讨论记录内容、术前小结内容、手术记录内容、手术知情同意书、手术安全核查表、术后首次病程不完整不规范。2、不合理复制发生率指标：拟诊讨论部分重复病例特点。3、抗菌药物使用记录符合率指标：医嘱单不完整；病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查医嘱不完整、检查报告单不完整、检查结果未在病程记录中记录、异常结果未在病程中分析。5、主要诊断编码正确率指标：个别病历主要诊断及诊断编码选择不正确。6、主要手术编码正确率：个别病历主要手术及手术编码选择不正确。

临颍县妇幼保健院 1、手术相关记录完整率指标：个别病历手术医嘱不完整；个别病历术前小结内容不完整不规范；个别病历首次病程记录不完整不规范。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重负病例特点。3、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；调整抗生素无说明无指征分析。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查医嘱不完整；个别病例检查报告单不完整；个别病历检查结果未在病程记录中记录；个别病历异常结果未在病程中分析。5、主要诊断编码正确率指标：个别病历主要诊断及诊断编码选择不正确。

漯河市平安医院 1、手术相关记录完整率指标：无手术。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；存在拟诊讨论部分重复病例特点。3、抗菌药物使用记录符合率指标：存在病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；个别病历抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述；个别病历特殊使用级抗生素在病程记录中无相应会诊记录。4、CT/MRI检查记录完整率指标：个别病历检查医嘱不完整；检查报告单不完整；个别病历检查结果未在病程记录中记录；个别病历异常结果未在病程中分析。5、主要诊断编码正确率指标：主要诊断及诊断编码选择不正确。

漯河市万安康复医院 1、手术相关记录完整率指标：无手术。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况；个别病历同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同；个别病历2次以上病程记录完全相同。3、抗菌药物使用记录符合率指标：个别病历病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；个别病历抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查报告单不完整；检查结果未在病程记录中记录；异常结果未在病程中分析。

漯河市第六人民医院 1、手术相关记录完整率指标：个别病历手术医嘱不完整；术后首次病程记录不规范。2、不合理复制发生率指标：存在首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同情况。3、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；个别病历抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述。4、CT/MRI检查记录完整率指标：检查医嘱不完整；个别病历异常结果未在病程中分析。

漯河市中心医院 1、手术相关记录完整率指标：术前讨论记录内容不完整不规范；手术安全核查表不完整不规范；术后首次病程记录不规范。2、不合理复制发生率指标：未提供入院记录。3、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；抗生素在非出院当天停止应用未在病程中分析描述。4、主要诊断编码正确率指标：个别病历主要诊断及诊断编码选择不正确。5、主要手术编码正确率：个别病历主要手术及手术编码选择不正确。6、未提供入院记录，不合理复制发生率指标和CT/MRI检查记录完整率指标未评价。

源汇区妇幼保健院 1、手术相关记录完整率指标：个别病历手术医嘱不完整；术前讨论记录内容不完整不规范；术前小结内容不完整不规范；手术记录内容不完整不规范；个别病历手术安全核查表不完整不规范；术后首次病程不完整不规范，手术后病情变化未在病程中记录。2、抗菌药物使用记录符合率指标：个别病历医嘱单不完整；病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；调整抗生素无说明无指征分析；抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述；特殊使用级抗生素在病程记录中无相应会诊记录。3、CT/MRI检查记录完整率指标：个别病例检查医嘱不完整，个别病历异常结果未在病程中分析。5、主要诊断编码正确率指标：个别病历主要诊断及诊断编码选择不正确。6、主要手术编码正确率：个别病历主要手术及手术编码选择不正确。

临颍县人民医院 1、手术相关记录完整率指标：术前讨论记录内容不完整不规范；术前小结内容不完整不规范；手术记录内容不完整不规范；个别病历手术知情同意书签字不完整；个别病历手术安全核查表不完整不规范；术后首次病程不完整不规范，手术后病情变化未在病程中记录。2、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；个别病历抗生素在非出院当天停止应用未在病程中分析描述；特殊使用级抗生素在病程记录中无相应会诊记录。3、CT/MRI检查记录完整率指标：个别病历检查医嘱不完整；个别病历检查结果未在病程记录中记录、异常结果未在病程记录中分析。4、主要诊断编码正确率指标：个别病历主要诊断及诊断编码选择不正确。

漯河市康利医院  1、手术相关记录完整率指标：个别病历手术医嘱不完整；术前讨论内容不完整不规范；术前小结内容不完整不规范；手术记录内容不完整不规范；个别病历手术知情同意书签字不完整；个别病历手术安全核查表不完整不规范；术后首次病程不完整不规范，手术后病情变化未在病程中记录。2、抗菌药物使用记录符合率指标：病程中对使用抗生素指征及应用具体的抗生素无分析描述；个别病历调整抗生素无说明无指征分析；抗生素在非出院当天停止应用没在病程中分析描述。3、主要诊断编码正确率指标：主要诊断及诊断编码选择不正确。4、主要手术编码正确率：个别病历主要手术及手术编码选择不正确。

临颍眼科医院 1、提供病历不完善：缺医嘱和病案首页续页，导致部分指标数据不能评价。2、不合理复制发生率较高。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导

各医疗机构要充分认识病历内涵质量提升行动对等级医院评审、公立医院绩效考核和高质量发展等重要工作的基础性作用，务必加强重视程度。要围绕2023年度病案管理专业质控工作改进目标、重点内容及本通报反映的问题开展相关工作，推进病案内涵质量提升。

（二）广泛质控，精准指导

漯河市病案质控中心要按照2023年度病案管理专业质控工作改进目标的引领开展工作，强化病历内涵质量提升行动，有计划、分步骤积极推进病案质量提升工作。同时，围绕本通报反馈问题，在全市内广泛开展质控评价、培训等工作。对不达标的医疗机构适时开展精准指导，促进病案内涵质量持续改善。

（三）强化管理，严格培训

医疗机构要以2023年度病案管理专业质控工作改进目标和提升病历内涵质量为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。医疗机构要按照《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》等要求，加强信息化建设，运用现代化医疗质量管理工具不断提高病案质量管理的效率和质控效果；要将病历书写、管理等内容与医疗安全核心制度有机融合，有针对性的制定培训计划，严格考核，不断强化临床医师病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

附件：2023年漯河市第一轮病案质量评价结果

                                                                                                                                                                                                                                2023年11月19日

2023年第一轮病案质量评价结果