各省级医疗质量控制中心，有关单位：

为落实《医疗质量管理办法》,全面归集、系统评价、客观 描述、真实反馈、准确指导河南省医疗服务与质量安全工作，建 立完善医疗质量管理与控制、医疗服务与质量安全反馈机制，规 范《河南省医疗服务与质量安全报告》编制工作，我委组织制 定了《〈河南省医疗服务与质量安全报告〉编制规程》。现印发给你们，请认真遵照执行。

                                                                                                                                                                                     2022年6月21日

   《河南省医疗服务与质量安全报告》编制规程

                                                                                        第一章  总    则

第 一 条  为落实高质量发展战略要求，全面归集、系统评价、客观描述、真实反馈、准确指导河南省医疗服务与质量安全 工作，规范《河南省医疗服务与质量安全报告》(包含各专业分 册，以下简称《报告》)编制工作，根据相关法律法规和规章制

度，制定本规程。

    第二条  各级卫生健康行政部门、医疗质量控制中心(以下简称质控中心)及其责任单位、第三方机构等适用于本规程。

 第三条  《报告》是河南省卫生健康委主管并组织编写的，旨在全面、系统、客观、真实、准确反映某年度河南省医疗服务与质量安全基本情况，为制定医疗质量管理政策提供依据，为医疗机构、质控中心持续提升医疗服务与质量安全水平提供借鉴的

权威性工具书。

第四条  《报告》数据来源于国家医院质量监测系统 (HQMS)、国家医疗质量管理与控制信息网 (NCIS)、国家单病种质量管理与控制平台、国家公立医院绩效考核管理平台、河南省医疗质量管理与控制信息网 (HNCIS)、河南省医疗技术临床应用管理信息系统、河南省二级以上公立医院绩效考核平台、河南省医疗服 务质量和绩效分析评价平台 (DRG) 等国家、省级数据收集平台和河南省卫生健康统计年鉴、官方网站等。原始数据由医疗机构在上述系统(平台)报送产生。

第五条  《报告》内容以第四条数据为基础，利用 Excel、SPSS、SAS、GIS等应用软件，使用描述性分析、相关性分析等 统计学方法，客观、真实、准确呈现数据反映的某年度河南省医疗服务与质量安全情况。

                             第二章  主要内容

第六条   《报告》内容编写要遵循客观、真实、准确的原则，做到分析科学、表述规范、主题突出、结构严谨、指导精

准。

第七条   《报告》主要内容以《国家医疗服务与质量安全 报告》为参照，主要包括年度医疗质量安全管理政策、医疗服务 资源与服务能力分析、医疗质量管理与控制数据分析、医疗安全 基本情况分析、基于 DRG 的医疗服务绩效评价分析、医疗质量专题、附录等，可结合我省实际和数据收集情况进行增减。

( 一)年度医疗质量安全管理政策为国家、省级针对医疗质量安全管理开展的各项工作的概述。

(二)医疗服务资源与服务能力分析包括医疗服务资源配置情况、综合医院服务量分析、医院服务能力分析、住院患者疾病与手术/操作分析、医院区域医疗服务分析、意见与建议等。

(三)医疗质量管理与控制数据分析包括医院住院死亡类指 标数据分析、重返类指标分析、重点病种患者相关指标分析、重 点手术患者相关指标分析、重点肿瘤患者相关指标分析、医院运 行管理类指标分析、各专业关键质控指标分析、医院临床用药情况监测与分析、重点病种/手术过程质量指标管理与控制等。

(四)医疗安全基本情况分析包括医疗安全(不良)事件报告工作概况，围绕临床诊疗行为导致的相关疾病、有关行为对患者的伤害等数据的分析。

( 五 ) 基 于 DRG 的医疗服务绩效差异评价包括医院医疗服务DRG 绩效评价、各临床专科DRG绩效评价结果等。

(六)医疗质量专题包括传统技术和适宜技术治疗效果比 较、年度医疗质量安全改进目标专项分析、年度质控工作改进目 标专项分析、日间医疗质量安全分析、医疗质量持续改进典型案例分析等。

(七)附录包括全省各地及填报医院填报情况、医疗质量控制指标等。

第八条 质控中心要围绕年度医疗质量安全改进目标、年度 质控工作改进目标、医疗质量安全核心制度、专业质控指标体系 等落实情况，对医疗质量管理与控制数据进行分析，遴选不少于 3个本专业医疗质量管理与控制关键指标的分析结果，提出问题，分析原因，给予针对性建议，编入《报告》。

    质控中心主任委员要对提交内容的质量负责，严格把关，编写《报告》情况纳入质控中心年度考核。

第九条   《报告》内容中指标描述包括但不限于以下方面：

( 一)各指标可从总体情况、地市层面、时间层面、医院类 别、医院级别、医院经营性质等方面进行描述、分析，采用直条 图、箱式图、折线图、统计表格等形式，直观、准确呈现质量改

进结果；

(二)上述分析可与同年度的《国家医疗服务与质量安全报 告》的相应指标进行比对，深入、准确剖析原因，列举针对性改进措施。

             第三章  组织管理

、

第十条  省卫生健康委全面负责《报告》的编写、制发等工作，并组建编制领导小组、编写专家组、审稿专家组。

第十 一 条  编制领导小组职责：

( 一)在省卫生健康委领导下，具体负责《报告》编写、制发工作；

(二)负责第四条所列系统(平台)管理、数据收集、分析利用等工作；

(三)委托、指导省级质控中心及其责任单位、第三方机构等(以下简称有关机构)进行编制，

(四)统筹、协调《报告》编写、审改、校对等工作，对稿件质量和进度负责；

(五)制定并指导签署数据保密协议；

(六)省卫生健康委交办的其他工作。

 第十二条  编写专家组职责：

( 一 )按照编制领导小组分配任务和工作要求，完成编写、 修改和校对等工作，按时提交审稿专家组审核，并对提交稿件质量负责；

( 二 ) 完成编制领导小组交办的其他工作。

第十三条  审稿专家组职责：

( 一)按照编制领导小组分配的任务和工作要求，完成稿件 的审读工作并提出修改意见，按时提交编制领导小组审核，并对审核稿件质量负责；

(二)完成编制领导小组交办的其他工作。

第十四条  有关机构职责：

( 一)按照编制领导小组的任务分配和工作要求，组织本单 位编写专家组、审稿专家组成员及有关人员高质量编写、审改和校对《报告》,并按时提交；

(二)完成编制领导小组交办的其他工作。

第十五条  各专业质控中心《报告》分册的编制由质控中  心及其责任单位全面负责，需按照本规程制定制度、建立组织、 明确流程、细化权责、加强监督等。《报告》分册印发前需提交

编制领导小组审核。

             第四章  编制流程

第十六条  《报告》编制分为编写和制发两个部分，分别包括以下具体流程。

第十七条  编写流程：

(一)按照国家、省级工作要求完成数据收集、分配等工作；

(二)召开编写工作会议，培训编写要求，分配编写任务；

(三)编写专家组对数据进行科学清洗、逻辑校正后，遵循 客观、真实、准确的编写原则，利用 Excel、SPSS、SAS、GIS 等 应用软件，进行描述性、相关性等分析，依据分析结果编写《报告》初稿，提交审稿专家组；

(四)审稿专家组与编写专家组针对初稿进行反复完善、审核、校对，定稿后提交编制领导小组进行审核；

(五)编制领导小组对定稿进行终审。

第十八条  制发流程：

( 一)制定《报告》发放原则，确定印制数量；

(二)确定《报告》发行、印制单位；

(三)按照《报告》发放原则予以发放；

(四)统筹做好《报告》解读、使用等工作。

              第五章  保障措施

第十九条  省卫生健康委为印制《报告》提供经费支持。

第二十条  有关机构应为《报告》编写领导小组、编写专 家组、审稿专家组成员及有关人员提供办公、场地、经费等支持，做好日常工作和《报告》编写协调工作。

           第六章  监督管理

第二十 一 条  参与《报告》编写的有关机构应严格遵守《数据安全法》《网络安全法》等规定，按照保密协议有关要求，严肃认真做好数据保密工作。因工作疏忽、网络传输、网盘存档 等导致数据泄露的，将对责任人及责任单位通报批评；造成严重后果的，将按照有关规定追究责任人及责任单位相关责任。

第二十二条  第四条涉及的数据不得用于除《报告》外的著作、学术论文、研究报告等。第四条涉及的数据已对外公开的，不受本条款约束。

第二十三条  参与《报告》编写人员应严格按照本规程第五条、第六条要求编写《报告》内容。不得出现杜撰、修改数据等弄虚作假行为。

             第七章  附    则

第二十四条  本规程由河南省卫生健康委负责解释。自印发之日起实行。