有关单位：

为贯彻落实《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》《河南省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》等要求，保障手术质量安全，结合我省实际，河南省医院感染管理医疗质量控制中心（以下简称“省院感管理质控中心”）、河南省护理管理专业医疗质量控制中心（以下简称“省护理管理质控中心”）、河南省药事管理专业医疗质量控制中心（以下简称“省药事管理质控中心”）、河南省麻醉质量控制中心（以下简称“省麻醉质控中心”）联合制定了《河南省“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动实施方案》。经省质控中心管理办公室同意，现印发给你们，请认真组织实施。

河南省医院感染管理医疗质量控制中心

（郑州大学第一附属医院代章）

2024年8月  日

河南省“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动实施方案

为贯彻落实《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》《河南省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》等要求，助力医疗机构手术质量安全能力提升，保障手术质量安全，河南省医院感染管理医疗质量控制中心（以下简称“省院感管理质控中心”）、河南省护理管理专业医疗质量控制中心（以下简称“省护理管理质控中心”）、河南省药事管理专业医疗质量控制中心（以下简称“省药事管理质控中心”）、河南省麻醉质量控制中心（以下简称“省麻醉质控中心”）联合制定本实施方案。

一、实施目标

坚持预防为主、防治结合、综合施策原则，防范手术患者围术期医院感染风险，通过进一步完善手术相关感染防控质量安全管理体系和管理机制，以监测为抓手，提高手术相关医院感染管理的精细化、科学化、规范化水平。到2025年末，达到以下目标：

1.术前皮肤准备合格率逐步提升；

2.手术部位感染率逐步下降；

3.Ⅰ类切口手术部位感染率逐步下降；

4.术后肺炎发生率逐步下降。

5.预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率有所提高；

6.Ⅰ类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率有所提高。

详见附件1。

二、实施范围

全省二级以上医疗机构。

三、组织管理

（一）省院感管理质控中心负责牵头联合省护理管理质控中心、省药事管理质控中心、省麻醉质控中心，组织省域内专项行动的实施。主要负责组织开展省域内相关培训、调研、指导评价、监测等工作。

（二）市级院感管理、护理管理、药事管理、麻醉质控中心指导下级质控中心和相关医疗机构组织落实实施方案，并及时总结经验，加强宣贯交流与培训。

（三）医疗机构根据自身实际，强化主体责任，摸清医疗机构内围术期感染防控现状；应用核查工具、管理工具，科学评估风险和隐患；根据本机构实际情况，合理设定干预目标；加强多部门协作，完善和规范围术期患者诊疗服务流程；加强医务人员相关培训，进一步强化围术期感控措施落实。

四、改进策略

（一）提高围术期感染防控意识

围绕围术期感染防控重点科室及重点环节的高风险因素，强化围术期感染防控知识培训力度和扩大宣传覆盖面，增强相关医务人员防控意识。

（二）提升信息化管理水平

具备条件的医疗机构借助医院信息化管理系统，根据“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（以下简称“感术”行动）监测指标进一步优化数据提取路径，实现“感术”行动监测指标过程和结果数据信息化监测，提高围术期感染管理效率和质量。

（三）建立多部门协作机制

手术患者感染防控涉及环节和部门较多，院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等部门应加强协同管理，医疗机构应将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，建立多部门联席会商机制，定期召开会议，做到分工明确，各司其职，对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进，确保围术期医院感染管理措施有效落实。

1.医院感染管理部门。医院感染管理部门牵头负责落实“感术”行动，协调相关部门。制定围术期感染防控方案和培训计划，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测指标相关数据变化；调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。

2.医务管理部门。医务管理部门负责将“感术”行动纳入本单位的全面提升医疗质量工作统筹管理。将围术期感染防控相关措施落实情况纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。参与“感术”行动监测过程中督导检查，负责组织手术相关感染疑难病例讨论分析会或大查房。

3.护理管理部门。明确操作规范。护理部负责建立并定期更新围术期护理常规与流程，规范护理内容及程序，督促各护理专科根据专科特点进行细化。内容应包括病区环境管理，术前病情评估、皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位管理、口腔护理、饮食指导、早期活动等。要求护士根据患者疾病特点、个体差异及健康需求等，采用书面、口头、视频等多种方式为患者提供个性化的围术期健康知识教育。手术室应严格把控手术室人员、物品、环境管理、预防性抗菌药物使用、围术期体温管理、无菌技术操作及术后管路和伤口的交接等关键环节过程。加强专科能力培训。护理部应根据护理学科发展和各层级护士能力需求，制定围术期感染防控护理培训方案，以加强“三基三严”为切入点，夯实临床护理技术基本功。指导临床护理专科根据新业务新技术开展情况及时修订完善专科护理常规，并围绕围术期感染防控护理及时开展培训。倡导开展医护联合查房和多学科合作，护士全面了解患者病情，提供针对性防控措施。落实各级质控。护理部应围绕“感术”行动监测指标制定质控标准及核查工具，指定专人负责围术期护理质控的组织、落实、监督、沟通、协调等日常管理工作。将围术期感染防控督导作为重点专项纳入护理部各级质控，定期开展督导。鼓励各医疗机构护理部围绕围术期感染防控质量建立护理敏感质量指标，以数据指导质量改进。加强护理信息化建设，充分应用信息技术提供围术期临床护理决策支持、优化护理服务流程，保障手术质量安全。

4.药事管理部门。药事管理部门负责指导临床合理使用抗菌药物；做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、品种选择、给药时机、使用疗程、给药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。

5.麻醉部门。麻醉部门应落实围术期感染防控措施，严格执行无菌操作规程，加强医务人员“感术”相关知识培训，参与抗菌药物管理和手术部位感染病例讨论与措施改进。负责患者围术期体温管理，重视患者围术期全过程低体温的预防工作，并在发现低体温时及时采取相应的治疗措施。

6.信息管理部门。医院信息管理部门需为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；协助开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量。

（四）强化围术期感染防控措施落实

1.强化围术期风险管理能力。

医疗机构内加强多部门协作，从患者、手术医师、手术器械使用和环境物表等四个方面梳理全流程要素，明确围术期感染防控风险环节，完善围术期感染与预防关键措施，提高风险识别及防控能力。

2.强化关键环节过程核查。

围绕围术期感染防控关键环节，参照制定本机构的围术期感染防控关键措施核查工具（详见附件2）。术前做好皮肤准备及抗菌药物使用安全核查；严密监测手术过程中患者体温、失血量、手术时间等情况；手术后做好患者肺炎防控措施执行，鼓励临床及管理人员主动核查感染防控措施是否落实到位，及时发现安全隐患。

3.强化围术期医院感染监测和数据上报。

根据实际情况，制定本机构合理的目标值。按照本方案内容及相关监测指标，结合医疗机构实际手术相关感染分布情况，建立围术期医院感染监测方案，监测范围应包括但不限于患者手术部位感染、Ⅰ类切口手术部位感染、术后肺炎等。加强数据质量核查，提升监测数据质量。数据监测如不能实现信息化监测可进行现场自查。各医疗机构应按照有关要求配合各级质控组织完整准确上报信息，每月通过河南省医院感染监测网（网址：https://henan.yygr.cn/）进行数据上报。

4.强化激励和考核。

定期分析“感术”行动监测数据，及时向相关科室反馈监测结果。充分利用监测数据，将围术期医院感染监测指标纳入科室管理和医疗质量考核管理中，并根据考核结果给予合理奖惩。

附件：1.“感术”行动监测指标

      2.围术期感染防控关键措施核查工具（试行）

附件1

“感术”行动监测指标

备注：1.“感术”行动监测指标均统计住院患者（不包含日间手术）。

2.手术部位感染率、Ⅰ类切口手术部位感染率、预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率数据的抓取口径可参照《医疗机构住院患者感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2021版）》。

3.Ⅰ类切口手术预防性用药指征参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。

附件2

围术期感染防控关键措施核查工具（试行）

（供医疗机构改进参考使用）