河南省医院感染管理专业质量控制中心关于开展现场指导评价工作的通知

作者：　时间：2023-11-29 　浏览：　来源：　字号：【大中小】

有关医疗机构：

为贯彻落实国家、我省质控工作改进目标“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”，强化医院感染质量安全管理，提高抗菌药物使用的合理性和规范性，按照《国家卫生健康委关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知》（国卫医政发〔2023〕12号）、《河南省卫生健康委关于印发河南省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）的通知》（豫卫医〔2023〕59号）、《关于印发河南省质控工作改进目标“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”工作方案（2023年版）的通知》（豫卫医质控〔2023〕7号）等要求，结合“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动哨点医院（以下简称哨点医院）数据上报情况，经研究，河南省医院感染管理专业质量控制中心决定组织开展“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”现场指导评价工作。相关内容已经省质控中心管理办公室第93次例会商定，现将有关事项通知如下：

一、指导评价时间

2023年11月27日-12月10日。

二、指导评价对象

依据2023年前三季度哨点医院上报数据和各医疗机构“抗菌药物治疗前病原学送检率”指标达标情况，选取10家哨点医院和5家非哨点医院开展现场指导评价工作，医疗机构具体名单见附件1。

三、指导评价内容

（一）指导评价依据。按照工作方案中《河南省提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表》（附件3）开展现场评价指导工作。

（二）指导评价内容。包括管理机制、病原学标本规范采集和送检、抗菌药物合理应用等，并关注医疗机构住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率的改进情况。

四、指导评价方式

（一）采用省、市级医院感染管理专业质量控制中心联合指导的方式，抽调省、市级感染防控、药学、检验专业专家，分组（附件1）进行现场指导。

（二）专家组成员应对现场专业技术指导结果进行合议,取得一致性意见后,针对问题向被指导医疗机构出具《意见反馈通知书》（附件2）。

（三）请各组组长于2023年12月11日12:00前将指导评价工作总结反馈至指定邮箱。

五、工作要求

（一）请有关医疗机构高度重视，安排专人负责，提前对照有关内容据实准备相关材料，并做好与专家组对接联系工作。

（二）请市级医院感染管理专业质控中心，结合实际，协助省质控中心完成本次现场评价指导工作的组织实施。

（三）请专家所在单位通知专家准时参加质控调研指导工作，妥善安排专家指导评价与日常工作，并负责交通、食宿费用。

（四）请专家严格遵守工作纪律，贯彻落实中央八项规定，按要求开展现场指导评价工作。

（五）请各医疗机构对照《意见反馈通知书》，结合实际情况，针对问题完成整改或制定改进计划和措施，并于2023年12月18日12:00前将整改落实情况反馈至指定邮箱。

联系人及联系方式：

省质控中心：张红飞 0371-66862576

电子邮箱：[email protected]

省医疗质量控制中心管理办公室：张运尚 0371-85961026

附件：1.“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”现场指导评价分组表

2.意见反馈通知书

3.河南省提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表

河南省医院感染管理专业质量控制中心

（郑州大学第一附属医院代章）

2023年11月28日

附件1

“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”现场指导评价分组表

分组

专家

医疗机构

第一组

孙明洁（组长）

黄惠丽张建民

赵文敏

开封市肿瘤医院

尉氏县人民医院

尉氏县中心医院

第二组

吴睿（组长）

陈悦韩晶

袁晓英

安阳市第六人民医院

安阳市殷都区人民医院

林州市人民医院

第三组

赵霞（组长）

王合花薛秀云

姬利红

鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院

鹤壁市妇幼保健院

浚县人民医院

第四组

王珂（组长）

吴艳艳李德保

李可阳

焦作市第二人民医院

沁阳市人民医院

武陟县人民医院

第五组

赵辉（组长）

袁斌王艳苓

褚娜英

永城市人民医院

民权县人民医院

睢县人民医院

附件2

意见反馈通知书

基本

信息

指导题目：“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”现场指导评价

指导医院名称：___________

指导内容：

现场指导

工作亮点：

存在不足：

意见和建议：

医院负责人签字：__________ 指导专家签字：__________

年月日

附件3

河南省提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表

类型	项目	内容	评估方法	评估结果：是／否达到要求	备注
管理机制	组织建设	医院指定专门部门牵头负责“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”改进工作。	查看医院文件及会议记录
	组织建设	医院应成立药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组，人员构成应能体现多学科联动，并每年至少召开2次工作会议。	查看医院文件及会议记录
	人员培训、考核	医院每年有计划对医院相关人员进行抗菌药物及病原学送检相关培训，覆盖率达到100％；鼓励感染相关科室医生到微生物实验室轮转学习；宜采用海报、视频、屏保等方式营造抗菌药物合理应用文化。	查看培训相关记录
	人员培训、考核	医务、院感、药事等相关部门应制定绩效考核指标，并至少每半年进行一次考核。	查看绩效考核相关指标
	基线、改进目标清晰	医院应每年对全院各科室进行病原学送检率基线调查，并设置年度病原学送检率改进提升目标值。	查看调取数据及相关记录
	基线、改进目标清晰	医院应每年对全院各科室进行病原学标本合格率基线调查，并设置每年的合格率改进提升目标值。	查看调取数据
	反馈沟通机制	监测及考核数据能及时反馈院领导及科室负责人。鼓励微生物实验室人员参加感染相关科室大查房和感染疑难病例讨论。	查看反馈形式和记录
标准规范通则	抗菌药物供应目录	建立并及时更新本医疗机构的抗菌药物供应目录，明确用药级别。	查看医嘱系统
	抗菌药物信息化决策系统（如有）	医嘱系统应能体现抗菌药物使用目的——预防或治疗；治疗使用应区分治疗的感染类型及部位；能体现治疗性用药前是否有病原学送检；病原学送检应能与感染部位相对应；应有管理后台，能查看相关统计数据。	查看医嘱系统
	信息化系统管理统计功能（包括但不限于）	对于各科室病原学送检率、标本合格率应可按月份、季度、半年和全年统计方式，随时可调取；后台可查看具体病原学项目和归类统计。	查看调取数据
	标本采集送检通用原则	抗菌药物使用（调整）前采集病原学标本，参考《临床微生物学检验标本的采集和转运》标准，以下同。	查看患者病史
	标本采集送检通用原则	如果在使用抗菌药物前采集的标本未检出病原菌（如血培养），需进一步采集病原学标本，应依据标本采集要求，在抗菌药物使用间隔期采集标本。	查看患者病史
	病原学标本送检时间	标本采集后应在2h内送检，特殊标本如导管尖端等宜30min内送检。	查看报告单
	标本采集及接种时间	报告中应标注相关时间，包括采集、接收、报告、审核时间。	查看报告单
	病原学标本送检率	按月、季度、年对各临床科室病原学标本送检率进行统计。	调取统计记录
	标本合格率	目标为100％，医院应监测现状、反馈干预并持续质量改进。包括调查本医院标本合格率基线值，实验室与临床沟通、培训改进措施，并按月、季度持续调查改进效果。	查看医院的监测及反馈数据
抗菌药物合理应用持续改进	抗菌药物使用率	跟踪了解全院抗菌药物使用率（特别关注前10名科室），至少每半年一次。	查看调取数据
	抗菌药物使用合理性	每月开展抗菌药物处方点评，接受处方点评的医师比率≥25％，每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量不少于50份处方（或50条医嘱）。	查看医院文件及会议记录
	抗菌药物使用强度	跟踪了解全院抗菌药物使用强度（特别关注前10名科室），至少每半年一次。	查看调取数据
	住院患者重点药物联合使用率	跟踪了解全院住院患者重点抗菌药物联合使用率（特别关注前10名科室）。计算公式：（住院患者中接受两个或以上重点药物联合使用的病例数／同期住院患者中使用重点抗菌药物的病例数）×100％重点药物是指碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、替加环素、利奈唑胺、多粘菌素、头孢哌酮舒巴坦、抗真菌类（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净）。	查看调取数据