第一章总则
为加强医院感染管理医疗质量控制中心专业技术指导规范管理，促进各级医院感染管理医疗质量控制中心(简称“院感质控中心”)指导同质化，保证标准统一、过程规范、结果可追溯，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》 《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》等相关法律法规和文件标准规定要求，制定本规范。本规范的专业技术指导(简称“指导”)指卫生健康行政部门设立的院感质控中心，围绕医院感染管理及质控工作，对各级各类医疗机构开展现场专业技术指导、督促与检查等活动。
第二章组织管理
国家院感质控中心制订医院感染管理指导相关制度、标准，指导省级院感质控中心开展工作;省级院感质控中心可根据本地区实际情况，遵循指导相关条款的底线原则，制订本省(区、市)医院感染管理指导相关要求，指导地市、县区级院感质控中心开展工作。院感质控中心开展指导工作应依据上级卫生健康行政部门相关要求。各级院感质控中心应当建立院感质控中心指导人员库，制定年度指导计划并组织实施。
第三章指导人员管理
(一)具有高级职称且专职从事院感管理工作5年及以上的;取得博士学位且专职从事院感管理工作5年及以上的;取得硕士学位且专职从事院感管理工作8年及以上的;取得本科学位且专职从事院感管理工作10年及以上的。(四)熟练掌握和运用与指导内容有关的法律法规、标准规范及可量化指标。院感质控中心加强监管，建立指导人员库动态管理及退出机制。不定期对指导人员的业务水平、专业指导能力进行抽查回访。出现指导不严格、不规范等问题，或不能正确指导医疗机构的，或损害质控中心指导公信力的，由院感质控中心酌情给予警告、暂停指导、取消指导并退出指导人员库等处置。
第四章指导要求及内容
院感质控中心严格按照工作要求，组织指导人员积极开展医院感染管理相关指导工作。可根据医院感染管理质量控制指标等相关监测数据制定指导评价量化指标，保证指导结果公平公正。指导人员在开展指导前，应根据指导要求与内容，统一思想，统一标准，达成共识。指导人员以现场走访、专业技术指导为主，以推动工作为目的，重制度落实、重管理过程、重实际成效。指导要做好过程记录。指导方式原则上包括:座谈问询、查阅资料和现场检查。指导应通过文字、音像等记录形式做好记录，保证指导过程留痕和问题可追溯管理，尤其是扣分条款应辅以文字、图片或图纸等相关材料。
第五章指导结果反馈
指导人员应对现场专业技术指导结果进行讨论，取得一致性意见后，向被指导医疗机构反馈，并将专业技术指导意见记录在指导结果反馈资料中。各级医疗机构应当建立、完善整改反馈机制，对指导结果分析、整改和反馈，对指导中存在问题及时采取有效措施，以促进院感管理不断规范、质量持续改进。院感质控中心应不定期追踪医疗机构指导中发现问题的整改情况;对于指导中发现的违法违规事件，应及时反馈上级相关主管部门。
第六章指导纪律
应围绕指导范围与标准要求开展工作，不主动扩大指导范围、不超出指导要求。指导人员应自觉遵守中央八项规定精神和各项廉政规定，不可接受礼品、礼金、宴请等。
第七章 附则
第二十条
第二十一条
附件:指导结果反馈样表
