概述

心肌病是一组异质性心肌疾病。由各种不同原因（常为遗传原因）引起，伴有心肌机械和（或）心电活动障碍，常表现为不适当心室肥厚或扩张，可导致心功能不全或心血管死亡。原发性心肌病是指病变仅局限在心肌，根据发病机制，又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性3种。此处特发性心肌病（idiopathic cardiomyopathy）主要指以遗传性为主（包括混合性）的心肌病，包括特发性或家族性扩张型心肌病、致心律失常型右室发育不良/心肌病、特发性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遗传性转甲状腺素蛋白相关心肌淀粉样变。

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是指以左室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征的一种疾病，其中约50％无法明确病因，将其定义为特发性DCM（idiopathic dilated cardiomyopathy），对这些患者进行3～4代详细的家族史询问并对一级亲属进行临床筛查，发现其中20％～35％患者具有基因突变和家族遗传背景，被称作家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy，FDCM）。致心律失常性右室发育不良/心肌病（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy，ARVD/C）是一种以心律失常、心力衰竭及心源性猝死为主要表现的非炎性、非冠状动脉心肌疾病，病理特点为右室心肌细胞被脂肪或纤维脂肪组织进行性取代，致使右室弥漫性扩张、收缩运动减弱。限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是最为少见的心肌病，通常由于室壁僵硬，导致严重的舒张期功能障碍和充盈受限，临床表现为以右心为主的全心衰。绝大多数患者心室无扩张、室壁厚度正常且左室收缩功能正常。RCM可以为特发、家族性或者系统性疾病所致。此处指特发和家族性RCM。左室致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）是一种以左室心肌小梁突出和小梁间隐窝深陷为特征，导致收缩和舒张功能障碍、传导异常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤立性LVNC是指不合并其他心脏或非心脏先天性异常的情况下发生的LVNC。遗传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变（hereditary transthyretin amyloidosis，hATTR）是常染色体显性遗传，由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常TTR蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征。

病因和流行病学

FDCM大多为常染色体显性遗传，但各种遗传方式都有（常染色体隐性遗传、X连锁遗传和线粒体遗传）。目前已经发现30多个基因突变，多为肌节蛋白基因突变。ARVC家族性发病占30％～50％，已经证实主要为编码桥粒的基因突变所致。家族性RCM常以常染色体显性遗传为特征，主要累及肌节蛋白基因，少数可能与常染色体隐性遗传（如HFE基因突变或糖原贮积病引起的血色素沉着症）有关，或与X连锁遗传有关。孤立性LVNC发病机制尚不清楚，一般认为是胚胎发育过程中胎儿心肌原基的疏松网状组织致密化过程停滞所致。直到现在，孤立性LVNC到底是一种独立的疾病还是其他心肌病的特殊表现还有争议， 12％～50％的LVNC患者有家族史，其遗传方式大多为常染色体显性遗传，也可为X连锁遗传或常染色体隐性遗传。遗传性ATTR是TTR基因突变所致，目前已知突变类型超过120种。

估计特发性DCM患病率是36.5/100 000（约为1/2700），家族性DCM在其中通常占20％～35％，估测患病率在1/10 000～5/10 000。ARVC一般人群的患病率为1/2000～1/1000。特发性和家族性RCM具体患病率不详，估计在1/100 000～9/100 000。尚不明确LVNC在一般人群中的患病率，早期在接受超声心动图检查的患者中的患病率为1.4/10 000。据估计，全球遗传性ATTR多发性神经病（ATTR-PN）的患者约有10 000人，其中中国的患者人数约2000人。

临床表现

    特发性心肌病的临床表现有心力衰竭、胸痛、低血压、晕厥、心源性猝死、心律失常和血栓栓塞等。遗传性ATTR还会有心脏外的表现，如周围神经病、自主神经病和胃肠道症状等。

辅助检查

1.实验室检查  进行相关检查除外继发原因所致的心肌疾病。对于淀粉样变，血清和尿免疫电泳以及血清游离轻链比值有助于鉴别前体蛋白。

2.心电图  可以出现异常，无特异性。

3.超声心动图  发现相应的结构和功能异常（见诊断标准）。

4.心脏核磁共振  有助于各种心肌病的诊断和鉴别诊断。

5.冠状动脉CT成像或者造影  除外缺血所致的心肌病变。

6.核素显像  ^99mTC-DPD或者PYP骨扫描显像阳性有助于ATTR的诊断。

7.心肌活检  为诊断特殊类型心肌病如淀粉样变的金标准，还可以除外心肌炎。

诊断

1.家族性DCM诊断标准  符合以下2项。

（1）超声心动图检查：①左心室舒张期末内径＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性）（或大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%）；②左室射血分数＜45％和（或）左心室缩短速率＜25％。

（2）家族性发病：一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。

2.ARVC/D诊断标准  采用2010年ARVC/D工作组标准，明确诊断需要符合2项主要标准，或1项主要标准加2项次要标准，或4项次要标准。临界诊断需要符合1项主要标准和1～3个不同项目中的次要标准（表52-1）。

3.特发或者家族性RCM的诊断

（1）需联合临床表现，实验室检查和影像学检查：二维超声心动图特点是双侧心房中度至明显增大，心室未扩张且室壁无增厚，收缩功能正常或者轻度下降，心室舒张功能障碍呈限制型充盈模式，即二尖瓣血流频谱：E/A＞0.8同时组织多普勒二尖瓣环室间隔侧的e’＜8cm/s或者E/E’＞15。心脏磁共振检查能评价房室大小和功能，明确心肌病变或心内膜病变性质，因此价值更大。右心导管检查是限制型病理生理改变的确诊手段。

（2）除外继发因素所致限制性血流动力学改变（见鉴别诊断）

4.LVNC诊断标准  包括超声心动图标准和心脏MRI标准。

（1）超声心动图检查：符合以下所有条件。

1）左心室壁增厚，包括2层：一层薄的致密化心外膜层和一层显著增厚的非致密化心内膜层，内层有数目众多的突出小梁形成和深陷的小梁间隐窝，收缩末期胸骨旁短轴切面的非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于2:1。

2）彩色多普勒成像可见深陷的小梁间隐窝内血流与心腔相通的证据；③主要在左室中下段、心尖部为主的小梁网状组织，室间隔基底部基本正常。

3）MRI标准：在舒张末期非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于＞2.3。

5.遗传性ATTR诊断

（1）心内膜心肌活检显示刚果红阳性物质沉积，同时质谱检测法或者免疫组化证实前体蛋白为TTR蛋白或者核素显像显示心肌有中高度摄取。

（2）基因检测显示TTR基因突变。

（3）血清和尿免疫固定电泳均为阴性以及血清游离轻链比值无异常。

鉴别诊断

家族性DCM需要除外继发因素所致，包括高血压、缺血、心律失常、慢性全身性疾病、心肌炎所致以及与瓣膜病、分流性心脏疾病、肺心病、围生期心肌病相鉴别。ARVC/D需要除外一些可以导致右心增大、功能减低的疾病，包括肺高压、右心瓣膜病、结节病、心肌炎、分流性心脏疾病和肺心病等，常需行右心导管测肺动脉压。特发性或者家族性RCM需要与肥厚型心肌病、系统性淀粉样变性、结节病、硬皮病、心内膜心肌纤维化、嗜酸细胞增多症、自身免疫疾病（血管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等）、代谢性疾病（含铁血黄素沉积、糖原储积症、Fabry病）、缩窄性心包炎、放疗和（或）化疗及药物（5-羟色胺类药物、麦角新碱、麦角衍生物和白消安）所致限制性心力衰竭相鉴别。LVNC也需要与其他心肌病、继发因素、长期运动等所致肌小梁增多相鉴别。遗传性ATTR需要与轻链和其他前体蛋白所致的淀粉样变以及系统性老年性（即野生型）ATTR相鉴别。

治疗

治疗目标：阻止心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死，提高患者的生活质量和延长生存时间。治疗方法：药物治疗、器械/消融治疗和手术治疗。

1.药物治疗  包括射血分数减低时的标准改善预后的药物治疗、利尿治疗、血管活性药物治疗、抗心律失常治疗、必要时的抗凝治疗等。针对遗传性ATTR，目前国外已经有TTR稳定剂氯苯唑酸（tafamidis）上市，并且有Ⅲ期临床试验显示可以降低此类心肌病患者的病死率。

2.器械/消融治疗  对于严重的室性心律失常考虑消融治疗。对于有相应指征患者可以考虑植入心脏电复律除颤器或心脏再同步化治疗。

3.手术治疗  部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的终末期，需要考虑进行心脏移植。

参考文献

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