咯血病因大全及处理

中毒与急救医学资讯 2023-03-10 00:00 发表于广东

一、什么是咯血？咯血是指咽喉以下呼吸道出血，经口腔咯出。根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。若24小时内咯血量达300~600毫升可称为大咯血。通常气道死腔内还有无法清除的鲜血超过150毫升，这常常导致窒息死亡，是威胁生命的咯血。二、哪些疾病会引起咯血？1、慢性支气管炎：一般为小量或痰中带血，无须特殊治疗，数天内可自止，但易再发。若患者发生持续的小量咯血，应小心寻找其他原因，特别是支气管肺癌。2、非结核性支气管扩张反复小量或大量咯血，多始于童年，有肺炎病史，特别是麻疹，百日咳，流感所继发的支气管肺炎，常有杵状指。平时就有咳嗽，咳痰症状，并与体位有关，如晨起和卧床时咳嗽加重，咳痰增多。X线胸部平片和普通CT检查不易确诊本病，高分辩CT和支气管造影可确诊，并能明确病变部位和范围。3、结核性支气管扩张痰中带血或大咯血，有肺结核病史，胸片显示病灶已硬结，病灶多位于双上肺，尤以右上叶的后支左上叶的尖下支多见。可无全身症状，局部可闻及干湿罗音。4、支气管内膜结核反复小剂量咯血或血痰而胸片无异常；伴有药物难以控制的刺激性咳嗽 ；有哮鸣音；有不同程度的呼吸困难而不能用肺实质性疾病解释，肺无明显病变而痰结核菌多次阳性；确诊须依靠纤维支气管镜检查。5、支气管癌（原发性肺癌）其特点是间断或持续的小量咯血，多累及中年男性。中心型肺癌较周围型易咯血。癌组织内小血管多，患者又常刺激性咳嗽，易损伤癌组织而致出血。痰中易找到癌细胞，胸片和CT可发现病灶。6、良性支气管肿瘤有反复的小量或痰中带血，全身情况良好，或有类似哮喘的发作，或反复发作呼吸阻塞及感染症状。由于良性肿瘤多在较大的支气管内，胸部CT可了解较大的支气管内肿瘤的范围和部位，支气管镜的检出率可达80-90%。7、肺结核咯血量少则痰中带血，多则一次可达500ML以上。血色鲜红。多见于青壮年，伴有乏力，食欲不振，体重减轻，午后潮热，盗汗，等全身中毒症状。痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核。8、原发性肺癌新近出现反复咯血或经常痰中带血，年龄大于40，尤其是男性患者，或近肺门处有致密的异常阴影，或出现肺不张并感染，而痰检查多次未发现结核菌者，应首先考虑肺癌。CT显示癌性空洞常呈偏心性，其壁内缘凹凸不平，外缘呈毛刺状，分叶状，无病灶周围卫星灶，痰查结核菌为阴性。抗痨治疗无效，病灶反日趋增大。原因未明，与呼吸无关的性疼痛，也应怀疑肺癌可能。9、肺炎肺炎双球菌肺炎：痰中带血，有时血量可达20~30ml， 病期第二，三天转为铁锈色痰。肺炎杆菌肺炎：痰液典型者呈砖红色。流感病毒性肺炎：反复的小量咯血。肺炎支原体肺炎;血性痰。10、肺脓肿咯血，常伴有大量脓痰和脓血痰。急性肺脓肿的早期可有大量的咯血而无脓痰，但此时伴有寒战，高热，白细胞增多则提示细菌性急性感染。慢性肺脓肿的脓血痰或脓痰常较多，有臭味每天痰量可达300~500ml，多数患者有杵状指11、肺真菌病真菌性支气管炎和肺炎一般为机会感染可引起咯血。12、肺梅毒肺梅毒罕见，病程进展缓慢，患者可有咳嗽, 咯血和胸痛等症状，虽然X线检查肺部可见到肺野呈浓密的大片实质模糊阴影，但全身情况良好。诊断须依据梅毒感染史，梅毒血清反应阳性与驱梅治疗的疗效。13、肺寄生虫病肺阿米巴病：典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味，阿米巴肺脓肿为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。如合并出血和混合感染，可呈血性或黏液脓血性痰。肺吸虫病：主要症状是咳嗽，咯痰，咯血，胸痛。典型的痰呈铁锈色。虽然有长期反复咯血，但全身情况良好，本病有严格的地区性，患者都曾有在病区进食未煮熟的石蟹和喇蛄史。血中常有嗜酸细胞增多。痰中发现肺吸虫卵即能确诊。肺包虫病：肺包虫病是犬绦虫蚴寄生于人体肺内所引起，早期可无症状。囊肿增大合并感染时则出现咳嗽，咯痰，咯血及胸痛等症状。14、恶性肿瘤的肺转移恶性肿瘤转移至肺部时可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌，乳腺癌，食管癌，胃癌，肝癌直肠结肠癌，前列腺癌，睾丸畸胎瘤，精原细胞瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎及类癌等。15、肺血管疾病肺郁血：咯血，以二尖瓣狭窄为多见且发生于较严重的瓣口狭窄的慢性充血期，也可见于急性肺水肿，表现为痰带血丝，小量咯血或咯出粉红色泡沫样痰。肺梗塞：主要症状为咳嗽、咯血，多数有胸痛、发热。多继发下肢静脉血栓形成，右心房内或体循环内静脉血栓形成，肺血管动脉成像可确诊。肺动脉高压症：可引起咯血 。肺动静脉瘘；咯血以间歇性小量咯血为主，可有咳嗽，靠近胸壁者可听到 血管杂音。X线检查可发现一个边缘整齐密度均匀的圆形阴影。单侧肺动脉发育不全：本病少见，患者大多有不同程度的咳嗽，咳痰，痰中带血，胸痛，气促等表现，诊断主要依靠CT检查。16、肺囊肿先天性肺囊肿患者往往因突然小量咯血或痰中带血而就诊，经CT线检查而确诊。肺部阴影长期存在；阴影在同一部位反复出现，无播散灶，阴影新旧程度一致，肺门纵隔淋巴结肿不大。患者虽反复咯血  而无结核中毒症状。后天性肺囊肿，由肺部感染性疾病或寄生虫引起。17、尘肺 矽肺、矽酸盐肺和其他尘肺常有血痰或咯血，多伴顽固性咳嗽，咯泡沫状痰。其诊断主要依据为职业病史及肺部CT。18、肺出血-肾炎综合症临床经过可分为两个阶段：肺病阶段，表现为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛，CT片上显示短暂性弥漫性细小的或大片的阴影。肾病阶段：肾脏病变表现为肾小球性肾炎，起病隐匿，当肺部病变显著时，尿检查发现蛋白尿、镜下血尿与管型尿。此病主要侵犯原来健康的青年男性，病程数月至一年，预后不良。肾脏病变为进行性，尿毒症症状迅速出现，并掩盖肺部症状，肾活检免疫荧光检查发现抗肾小球基底膜抗体则诊断确定。19、钩端螺旋体病大咯血，其特点是发生突然、发展迅速，临终时从口鼻喷出大量血液，立即窒息而死。20、流行性出血热表现为发热、皮肤与粘膜广泛出血、鼻衄、咯血、呕血、便血、血尿、血压下降、肝肾功能损害等21、血液病某些血液病如血小板减少性紫癜、白血病等可引起咯血，患者尚有呼吸道以外的出血现象。22、结缔组织病系统性红斑狼疮患者可有小量咯血。结节性多动脉炎偶尔发生大咯血。咯血患者有多个系统损害，兼有X线肺部阴影。白塞综合症时在肺部可引起脉管炎而反复咯血，免疫指标检查常常阳性。23、“替代性月经” 成年女性发生与月经期相应的周期性咯血，在月经周期前二、三天开始，待月经过后即能自行停止。气管和支气管子宫内膜异位也可引起此现象。如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量 100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。实际临床上准确估计咯血量有时很困难。咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。有时单次咯血量大于 100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。 咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关： 1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。 诊断1. 临床诊断路径 咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径 鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。（3）预后不良的恶性肿瘤，如支气管肺癌、白血病等。 2. 诊断评价 对于大多数咯血患者，标准的X线胸片是明确咯血原因的首选检查。在X线胸片不能明确出血原因的情况下，应把胸部CT作为进一步的检查。若病史和体格检查支持病因是静脉栓塞，则需要胸部增强CT明确诊断。 实验室检查应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数量和凝血功能。肺出血-肾炎综合征也可有咯血表现，肾功能和尿常规不可漏检。急性肾功能不全、尿检红细胞和红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎，需要完善抗中性粒细胞胞质抗体（AN-CA）、抗基底膜抗体和抗核抗体检查以协助诊治。若患者伴有咳痰，需完善痰液革兰染色和抗酸染色和细菌培养。 若以上检查均不能明确诊断，则需考虑支气管镜检查。对于许多有吸烟史的患者，气道检查应为明确新发咯血病因的检查之一。由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险，且CT不能清晰可靠地显示支气管内部的损伤，故在疾病的众多诊断方法中，支气管镜起着举足轻重的作用。治疗1. 如何准备？建议将咯血患者收入抢救室或者至少连上心电监护，同时，让护士开通静脉通路，做好抢救准备。先按照患者是大咯血准备。由于紧张等因素，患者和家属往往会对咯血量做出错误判断。比如过于担心病情，夸大出血量；还有的患者，会因为吸毒、长期抽烟等原因，少说出血量。医生必须要学会正确判断。2. 如何处置？如果患者的生命体征平稳，血压，心率都在安全的范围内，那么，可以基本按照下面的思路来进行。（1）问诊病史，可以用来评估咯血严重程度、呼吸功能受损程度及病因相关线索。常见内容包括：

过去的 24～48 h 内咳出了多少血？

血中是否混有白痰或脓痰？

咯血频率？

症状是新发还是复发？

患者有无呼吸困难？

有无提示感染的其他症状（如发热、寒战、盗汗）？

有无提示全身性疾病的症状 (如，皮疹、血尿、关节疼痛或肿胀)？

（2）查体针对咯血患者的专科检查包括：不要怕脏，仔细观察痰液痰液检查以确定血的量及颜色，以及是否混有脓性分泌物。

听诊患者，记录呼吸频率，评患者是否有呼吸急促、心动过速、辅助呼吸肌使用、发绀、乏力或出汗？

肺部听诊：是否有局部哮鸣音或弥漫性湿啰音？

心脏听诊：是否有二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全的杂音？

皮肤：是否存在可能提示凝血病的淤斑、紫癜或其他提示血管炎的皮疹？

四肢：患者有无外周性水肿、关节积液或关节周围温度升高？

（3）辅助检查一般来说，如果病情平稳，可以暂时输液观察。如果咯血量大，首先要注意保护气道，避免窒息；其次，结合心电图、病史等，酌情使用垂体后叶素等止血药物；同时抽血化验。检查项目及检查目的如下：

血常规：评估出血程度和长期性，动态观察血红蛋白和红细胞压积；

尿常规：结合肾功能，用于筛查肺肾综合征；

肝功能检查：结合凝血功能检查（以排除血小板减少或其他凝血病）；

心钠素：结合病史以排除心力衰竭肺水肿引起的咯血；

凝血功能和二聚体，结合血气分析：警惕肺栓塞。

床边抽血完毕，患者生命体征平稳，应尽快完善肺部影像学检查。除无法平卧的患者（如心衰），建议直接做肺部 CT 。需要注意的，并不是所有的病人，CT 都能直接发现所有问题。对于咯血时间长，年纪大，一般是超过 50 岁，长期大量吸烟患者，如果影像表现可疑，尽量进行气管镜或者穿刺检查，争取获得病理。如果 CT 阴性，其他的检查也不能提示明确诊断，患者仍然咯血，我们还有增强检查和血管造影，根据结果，决定下一步治疗。（4）注意事项没什么说的，参考上面的病因，有什么疾病就处理什么疾病就好了，止血药物很多，可以根据病情选择。应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。止血药物可以选择垂体后叶素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等。当考虑肺部存在感染时，同时给予抗感染治疗。 原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每天2～3次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。 安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。内科无效，我们还有介入，介入搞不定，还有胸心外科手术。总之，你不是一个人在战斗，充分调动你的资源，让患者获得最适合的治疗。大咯血的处理大咯血约占所有咯血患者的５％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。 1. 检查 若可以获得完整的病史和情况允许进行体格检查时，临床时间和共存症状可能为诊断咯血病因提供线索。在患者气道和血流稳定后，应立即进行诊断检查。若患者存在感染症状、近期进行过外科手术、使用抗凝或抗血小板药物及恶性肿瘤史、TB和基础肺疾病可能有助于揭示疑似病因。除此之外，应排除鼻衄和呕血等，其他出血原因。 一项针对80例大咯血患者进行的研究中，胸片仅能识别出46%病例的出血部位，仅提示35%患者的出血原因。CT和支气管镜检查可以作为大咯血患者进一步的诊断工具。但是CT检查对大咯血患者存在一定的局限性，不但需要时间，而且在操作时需要患者保持仰卧位，易发生窒息。在急性大咯血病情危及患者生命时不宜进行急诊胸部CT扫描。 2. 处理 致命性大咯血第一步需通过气道内插管为随后的机械通气建立人工气道。由于大部分大咯血来源于气道损伤，因此通过胸部影像学检查或支气管镜检查（通常使用硬质支气管镜）明确出血部位将为后续的治疗提供便利。 （1）保持气道稳定，隔离出血源 立即控制气道和隔离出血源非常重要。有几种隔离出血源的方法。如果已知出血侧，将患者移至侧卧位，出血侧朝下，防止出血进入健侧肺。 对于大量咯血患者，在可能的情况下，推荐插管使用内径≥8.5mm的ETT。在可能的情况下，使用可弯曲支气管镜取出阻塞血栓和放入支气管封堵器。放置支气管封堵器和Fogarty球囊的方法可见图2C。在没有球囊堵塞的情况下，使用ETT选择在左侧或右侧主干进行插管可隔离出血的肺。因左侧主支气管有更长的解剖结构，与右侧相比，更适合ETT球囊封堵（图2A）。双腔ETT可以用来隔离两侧肺，常用于胸外科手术，但是这种作用在大咯血中已不再适用。因为其管腔不允许常规可弯曲支气管镜有效的取出血块，图2B。  图2 A~D，大咯血气道控制。A，使用较大（内径≥8.5 mm）的气管导管（ETT）固定左主支气管。ETT可容纳治疗性的可弯曲支气管，如图所示，可有效吸入左侧溢出的任何血液。B，双腔插管（DLT）是大咯血最不理想的选择，如图所示，小管腔仅能通过较小的儿科支气管镜，取出血栓的效率低下。图中右侧出血，且血液溢出至对侧，DLT管腔被血凝块堵塞，从任何一侧清除血块均是次优选择。C，放置支气管封堵器，预防血液溢出至对侧。如图所示，可对患者使用较大的ETT插管（内径≥8.5mm），支气管封堵器可以保护右主支气管。该操作在左侧出血时特别有用，因为右主支气管使用ETT常引起右上叶阻塞，影响右肺的通气和氧合。D，左侧出血的患者，使用硬质支气管镜对左侧主支气管插管。硬质支气管斜面可保护右侧气道，而且使用硬质支气管和治疗性可弯曲支气管能有效的抽吸血液。如图所示，该方法不但可控制出血侧，而且可保护健康肺侧。右侧肺和无凝血块的左侧肺均可通气，硬质支气管可容纳治疗干预工具，如肿瘤减灭术、热消融和可弯曲支气管镜。 （2）可弯曲支气管镜 可弯曲支气管镜在大咯血时具有多种不同的作用。无论是侧卧位，选择性插管，置入支气管封堵器，取出血凝块或治疗目的。其多功能性和移动性使可弯曲支气管镜成为很有用的工具，尽管可弯曲支气管对治疗病情稳定伴轻度咯血患者的时机仍存在争议，但在病情不稳定的患者中，首选早期支气管镜检查来定位出血，使用支气管封堵器隔离出血，或选择性插管和排出气道出血。 对于转运不安全和气管插管及肺隔离至关重要的不稳定患者，可以选择可弯曲支气管镜检查，并且如果情况允许，可在床旁进行。如果通过可弯曲支气管镜不能有效清除血块，可借助冷冻探针，将探针嵌入血块中可以有效的取出血块，见图3。 图3 冷冻探针用于冷冻和取出阻塞右侧和左侧主支气管和气管的大血块。 支气管镜检查还允许将药物直接滴入出血部位。冰生理盐水和肾上腺素稀释液都被认为会引起局部血管收缩，在无严格证据的情况下被广泛使用。使用冰生理盐水已是较为普遍的做法，但是滴注的冰生理盐水量通常较小。与冰生理盐水相比，支气管内使用肾上腺素的疗法受到质疑，尤其是对冠状动脉痉挛和心律失常的患者。 （3）硬质支气管镜 在大咯血的治疗中，与可弯曲支气管镜相比，硬质支气管镜检查是一种高效工具。硬质支气管镜可立即隔离任一主支气管同时保证通气和上气道的稳定。大的阻塞性血块可迅速从气道内抽出。此外，较大的通道可同时容纳其他工具，如可弯曲支气管镜、支气管封堵器、热消融术、烧灼器械或肿瘤减灭和填塞工具（图2D，图4）。可弯曲支气管镜与硬质支气管镜联合使用，可更好地评估上叶和更远端的气道。考虑到需要专门的设备和培训，硬质支气管镜检查可能无法普遍获取。 图4  保护左侧气道，通过硬质支气管镜侧端维持通气，并控制右侧出血。 （4）支气管动脉栓塞术（BAE） 气道稳定和止血成功后，大多数大咯血患者需要确定性的治疗。通常以经皮BAE的形式。自1972年被使用以来，BAE是微创且高效的咯血控制方法。在一项BAE的系统性回顾分析中，研究者对22项研究，共3265例患者进行分析，结果认为BAE的初始成功率为70%~99%。但是，出血的复发率高，在30天高达58%的患者复发出血。而且，尽管BAE技术在不断发展，但是复发咯血的发生率保持不变。BAE术后复发风险包括曲霉菌球、TB、支气管扩张等。栓塞动脉再通、存在未完全栓塞的动脉和新的侧枝供血可引起BAE失败。 （5）外科手术 尽管手术曾被认为是危及生命咯血的唯一可用疗法，通过可弯曲支气管镜，CT扫描和介入放射学的改进，手术的适应证不断变化。但是，对于与医源性肺动脉破裂有关的大咯血、复杂的动静脉畸形或继发于曲霉菌球的难治性咯血，严重肺脓肿和胸部创伤都应及时考虑将手术作为一线治疗。在其他情况下，如果相应的治疗方法失败，手术仍是紧急应急措施。考虑到手术的相关风险较高，初始干预首选BAE或局部支气管镜控制。手术结局较差的风险因素包括年龄，肺切除术，酗酒，术前需要输血或使用血管加压药。                                                             来源：呼吸时间、医脉通呼吸频道、医学之声