各有关医疗机构：
为落实2022年国家口腔医学质控工作改进目标“提高橡皮障隔离术在根管治疗中的使用率”和2022年国家口腔医学质控中心提出的改进目标“提高原发口腔癌治疗前临床TNM分期评估完成率”，按照《河南省医疗控制中心管理实施办法（试行）》（豫卫医〔2019〕4号）、《河南省医疗质量控制中心工作规范（试行）》（豫卫医〔2021〕20号）等要求，经省医疗质量控制中心管理办公室第37次工作例会讨论确定，河南省口腔医疗质量控制中心（以下简称省质控中心）决定开展口腔专业医疗质量控制调研指导工作（第一期），现将有关事宜通知如下：
一、调研指导对象
郑州市内设置口腔科（中心）的省直公立医疗机构（名单见附件1）。
二、调研指导时间
2022年7月 8日（视疫情防控情况动态调整）。
三、调研指导内容
（一）调研内容
主要包括：基本情况、质控组织建设情况、质控指标制定情况和感染控制情况，详见《医疗机构口腔基本情况调查表》（附件2）。
（二）指导评价内容
主要包括：原发口腔癌治疗前临床TNM分期评估情况、日常橡皮障使用情况、橡皮障应用现场操作考核和口腔医疗质控工作参与情况，详见《口腔质控工作改进目标指导评价细则》（附件3）。
四、工作要求
（一）请相关医疗机构按照本通知要求，填写《医疗机构口腔基本情况调查表》《口腔质控工作改进目标指导评价实施细则表》完成自查，并整理相关资料，以备专家现场检查。
（二）请相关医疗机构指定专人负责，于6月19日之前添加省质控中心联系人微信（微信号同电话号），对接相关事宜。
联系人及联系方式：
省质控中心：程志芬 13419928327
省医疗质量控制中心管理办公室：张淼0371—85961026
邮箱：[email protected]
附件：1.调研指导工作计划
2.医疗机构口腔基本情况调查表
3.口腔质控工作改进目标指导评价细则
河南省口腔医疗质量控制中心
2022年6月15日
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附件1
调研指导工作计划
序号 | 日期 | 医疗机构名称/内容 | 时间 | 调研指导、授课人员 |
- | 7月7日 | 调研指导工作集中培训会(线上会议) | 15:00-17:00 | 郑州市内专家委员会委员、口内专家 |
1 | 7月8日 | 郑州大学第一附属医院 | 8:30-11:30 | 王永功、王旭东、史 璐 |
2 | 郑州大学第五附属医院 | 15:00-17:00 |
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3 | 河南省第二人民医院 | 8:30-11:30 | 朱保玉、余炜伟、李蕴蕴 |
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4 | 郑州大学第三附属医院 | 15:00-16:30 |
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5 | 河南省第三人民医院 | 16:30-18:00 |
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6 | 河南省人民医院 | 10:00-11:30 | 何 巍、李先周、楚金普 |
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7 | 河南省职工医院 | 15:00-16:30 |
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8 | 河南省胸科医院（南院区） | 16:30-18:00 |
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9 | 郑州大学第二附属医院 | 8:30-11:30 | 王章正、朱娟芳、郭 嘉 |
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10 | 河南省老干部康复医院 | 15:00-17:00 |
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11 | 河南省儿童医院（东院区） | 8:30-11:30 | 王庆祝、许 宁、谢 鑫 |
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12 | 河南省直第三人民医院 | 15:00-17:00 |
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附件2
医疗机构口腔基本情况调查表
调研单位名称： □公立 □民营
项目 | 具体内容 | 医疗机构情况 |
（一）基本情况 | 1.医疗机构级别、口腔门诊科室、口腔住院病区数量 | 医疗机构级别： 门诊科室数量： 个 住院病区数量： 个 |
2.口腔人员情况：医师、护士、医技人员数量 | ①医师： 人 其中正高级 人、副高级 人； 博士 人、硕士 人、本科 人。 ②护士： 人、 其中住院护士 人、门诊护士 人； 正高级 人、副高级 人； 博士 人、硕士 人、本科 人。 ③医技： 人 其中正高级 人、副高级 人； 博士 人、硕士 人、本科 人。 |
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3.口腔急诊科设置情况 | □有 口腔急诊科医师数： 人 口腔急诊科椅位数： 台 □无 |
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4.设备情况：椅位、放射诊疗设备等数量 | 椅位数： 台 口腔显微镜数： 台 牙片机数： 台 全景X光机： 台 CBCT数： 台 CAD/CAM数： 台 |
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5.2021年口腔门诊就诊人次、口腔出院患者人次、口腔住院患者手术人次 | 门诊就诊人次： 人 出院患者人次： 人 住院患者手术人次： 人 |
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6.信息化开展情况：①电子病历系统（EMR系统）、②医院信息管理系统（HIS系统）、③实验室（检验科）信息系统（LIS系统）④医学影像系统（PACS系统） | ①电子病历系统 □有 等级： 级 □无 ②医院信息管理系统 □有 □无 ③实验室（检验科）信息系统 □有 □无 ④医学影像系统 □有 □无 |
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（二）质控组织建设情况 | 1.医院三级质控体系建设情况 | □建立三级质控体系 □未建立 |
2.科室质控小组成立情况或专人负责情况 | □成立质控小组或有专人负责 □未成立质控小组或有专人负责 |
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3.质控组织运行情况 | □开展相关工作（有相关记录或照片） □未开展工作 |
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（三）口腔质控指标情况（非省质控中心发布的指标） | 1.口腔颌面外科住院质控指标 | □有 制定时间 年 月 □无 |
2.口腔颌面外科门诊质控指标 | □有 制定时间 年 月 □无 |
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3.口腔内科质控指标 | □有 制定时间 年 月 □无 |
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4.口腔修复质控指标 | □有 制定时间 年 月 □无 |
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5.口腔正畸质控指标 | □有 制定时间 年 月 □无 |
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（四）感染控制情况 | 1.感染控制制度 | □有 □无 |
2.感染控制专/兼职人员 | □有 □无 |
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3.医疗垃圾分类 | □符合规定 □不符合 |
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4.执行手卫生规范 | □符合规定 □不符合 |
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5.职业暴露应急预案和处置流程 | □有 □无 |
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（五）质控工作中存在问题 |
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（六）优秀的质控经验或措施 |
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（七）其它问题 |
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调研人签字： 年 月 日 |
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附件3
口腔质控工作改进目标指导评价细则
指导评价单位名称： 现场操作人员姓名： 评价专家姓名： 年 月 日
考核评价指标 | 检查主要内容 | 提供的文档资料 或现场核查 | 考核与评价方法 | 分值 | 实得分 | 减分理由 |
（一）原发口腔癌治疗前临床TNM分期评估情况（10分） | 原发口腔癌治疗前临床TNM分期评估完成情况 | 随机抽取4月1日-30日口腔癌出院病历20份（不足20份以实际数量为准或选取近3个月的病历），查看治疗前临床TNM分期评估完成率（口腔癌患者治疗前完成临床TNM分期评估的病例数/实际查看病历数×100%） | 评估完成率≥30% 10分，20%≤评估完成率＜30% 5分，10%≤评估完成率＜20% 2分，评估完成率＜10% 不得分。无病房直接得分。 [注：原发口腔癌包括唇、颊、舌、牙龈、腭及口腔的其他和未特指部位的原发上皮性恶性肿瘤（ICD:C00-C06，M8010- M8110/3），排除复发的口腔癌（ICD:C80）。只统计鳞状细胞癌，不包括间质细胞来源的肉瘤和腺上皮来源的腺癌] | 10 |
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（二）橡皮障日常使用情况（20分） | 1.橡皮障隔离术在根管治疗中的使用率 | 随机抽取4月1日-30日的20份根管治疗病历，病历中体现使用橡皮障即为使用病历。使用率=使用病历数/20*100%。 | 使用率≥30% 10分，20%≤使用率＜30% 5分，10%≤使用率＜20% 2分，使用率＜10% 不得分 | 10 |
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2.临床应用橡皮障隔离术 | 现场查看相关橡皮障材料和设备 | 根据使用痕迹酌情打分 | 5 |
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3.橡皮障领取清单或购买单 | 医院相关职能部门领取清单或购买单据 | 有得分，无不得分。 | 5 | | |
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（三）橡皮障现场操作（55分） | 根据临床科室实际情况，科室指定或专家随机抽取操作人员，指定牙位现场进行橡皮障隔离术操作。 | 爱伤意识 | 爱伤意识、动作轻柔，多与患者沟通交流。 | 5 | | |
器械准备 | 打孔器、橡皮障布、橡皮障夹、橡皮障夹钳、橡皮障支架、打孔模板、楔线、牙线等。 | 5 |
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术区准备 | （1）核对牙位；（2）选择固位牙齿；（3）局部清理(清理牙石、调磨锐利牙尖)；（4）已获得良好的封闭 | 5 |
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橡皮障布准备 | （1）选择橡皮布 | ①橡皮障布不光滑面朝向术者； ②橡皮障布光滑面朝向组织面。 | 6 |
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（2）打孔 | ①打孔的牙位：根据打孔模板标记指定牙位。 ②打孔的大小：按牙齿大小选择合适的打孔直径。5孔打孔器由小至大对应牙位为：下切牙、上切牙、尖牙和双尖牙、磨牙、已固定了橡皮障夹的牙齿。 | 9 |
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选择橡障皮夹 | 试夹并检查牙位：根据指定牙位选择对应的橡皮障夹并试夹，查看是否稳定（根据指定牙齿形态异常或部分萌出，应选择合适喙的橡皮障夹）。 | 5 |
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放置橡皮障 | （1）将有翼橡皮障夹的翼部套入已打好孔的橡皮障布，露出橡皮障夹体部；（2）核对牙位，用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹，连同橡皮障布一起夹在牙颈部，夹的弓部位于牙的远中；（3）使用钝器将翼上方的橡皮障布推至翼下牙颈部，暴露翼部。（4）牙线辅助橡皮障布通过牙齿邻接处，注意牙线通过接触点后从颊侧或舌（腭）侧抽出。 | 9 |
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效果评估 | （1）稳定性，障夹与牙面形成四点支撑，无滑动； （2）封闭性，障布紧贴牙颈部，或使用封障材料封闭缝隙，障布边缘固定于支架上，无漏水；（3）外观，障布不歪斜，不影响患者呼吸。 | 6 |
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拆卸橡皮障 | 用橡皮障夹钳取下橡皮障夹，将橡皮障支架和橡皮布一并取出。 | 5 | | |
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（四）口腔医疗质控工作参与情况（15分） | 1.是口腔医学相关质控中心的责任单位 | 提供获批文件或筹建文件 | 省级、市级、县（区）级口腔医学相关质控中心责任单位2分，正在筹建市级、县（区）级口腔医疗质量控制中心的单位1分。 | 2 |
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2.是口腔医疗机构抽样数据哨点医院 | 各级别质控中心提供名单 | 国家口腔专业医疗质量数据抽样哨点医院4分，省级口腔哨点医院3分、市级口腔哨点医院2分，县（区）级口腔哨点医院1分。 | 4 |
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3.医院人员是省、市、县口腔医疗质量控制中心成员或开展相关工作专家 | 提供文件 | 专家委员会成员3分/名，作为专业专家参加相关活动1分/次（不含专家委员会成员），满分3分。 | 3 |
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4.参加省、市、县口腔医疗质量控制中心举办的相关会议或培训班 | 提供近1年内参会照片或参会凭证 | 1分/次，满分6分。 | 6 |
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总分 |
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| 100 |
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