安徽省麻醉质控中心主任
安徽省立医院
柴小青教授
本文由米勒之声编辑部整理发布
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），前身为1898年创办的合肥基督医院。目前开放床位5450张，在职职工有7141人，麻醉科的医生目前是134人，护士46人。2020年的手术13万多，其中麻醉有12万多。
中国科学技术大学是1958年为培养“两弹一星”的尖端人才创建于北京，首任校长郭沫若。1970年迁至合肥,汇集严济慈、华罗庚、钱学森、赵忠尧、郭永怀、赵九章、贝时璋等一批国内最有声望的科学家。1978年创办少年班,精英教学模式, 每年招收1860人。建校60周年来培养出73名两院院士, 千人一院士。取得了一批具有世界领先原创性的科技成果。
中国科学技术大学新医学旨将理工医交叉融合，医教研协同发展，生命科学与医学一体化发展。
后疫情时期麻醉学科面临的问题：
新型冠状病毒肺炎( COVID-19) 疫情全球爆发, 引起全世界对医院感染控制和执业防护的高度重视；
后疫情时期, 做好外防输入、内防反弹, 接种疫苗、群体免疫是当务之急；
后疫情时期, 如何做好院感防控, 避免交叉感染, 不仅关系到患者安危, 也关系到麻醉医护人员的身体健康；
是各级领导包括麻醉医护人员当前面临以及今后长期需要面对的重要问题。
发生医院感染爆发事件后果严重：
2019年5月11日, 南方医科大学顺德医院发生19例新生儿肠道病毒 (埃可病毒11型) 院感事件, 5例死亡。三甲医院摘牌, 党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理, 市卫健委分管副主任撤销党内职务、免职处理。
2019年5月13日, 江苏东台人民医院60人血透感染丙肝事件, 党委书记、院长、分管副院长免职, 其他相关责任人给予严肃处理。
2020年10月，因医院CT室防护消毒不规范造成青岛新冠疫情传播事件，致青岛市共有13名确诊病例, 分别为危重症1例、重症3例、普通型7例、轻型2例, 其中7人原为肺结核患者。调取的青岛市胸科医院监控录像证实, 青岛港疫情两名感染者在市胸科医院隔离观察期间, 离开封闭病区到 CT 室检查, 因防护、消毒不规范导致 CT 室被病毒污染, 进而传染了次日上午到同— CT 室检查的住院病人李某某和陪护牛某某, 将病毒带入结核病区, 引起疫情院内传播，导致青岛市卫健委党组书记停职等严重后果。
后疫情时期麻醉学科要严格按照国家卫健委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求手术结束后, 要对手术室内设备进行有效消毒, 尤其注意麻醉机内呼吸回路的消毒。
多重耐药菌感染病人麻醉的问题
在医疗机构中，50%以上的菌株是多重耐药菌（MDROs）；
研究发现，麻醉医师工作区域和工具与MDRO的爆发有关；
原因包括麻醉呼吸回路污染、不使用过滤器；
对污染的不可拆卸设备 (如喉镜、支气管镜和听诊器) 和麻醉工作场所 (如手推车和麻醉机的外表面、电话和电脑键盘) 的不当清洁或缺乏无菌管理培训；
麻醉医师参与管理携带/有携带多重耐药菌感染风险的梳理，可以减少手术室内的传播。
一项研究表明，麻醉机表面有金葡菌、不动杆菌、类白喉菌、G-杆菌、链球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等病原菌。采用酒精擦拭麻醉机，干预6周，培养物中致病菌由14/78个，降为5/77个, 金葡菌和G-杆菌等由18降为6，P=0.03. 细菌种类没有差异。因此，麻醉机表面应每天消毒剂擦拭，特殊污染应立即消毒，以降低交叉感染的风险。乙醇可在15分钟内灭活包括乙型肝炎（HBV）在内的病毒，并在1分钟内灭活HIV病毒。
ATP 是一种在所有动物、植物、细菌、霉菌等活细胞中含有的能量单位, 所有活的微生物富含 ATP；
ATP与荧光素酶和荧光素作用产生荧光；
Biotrace Clean Trace 检测仪；
通过评估采样生物的荧光的强度, 用相对光单位( RLU )评估污染程度；
RLU 与 ATP 的量成正比；
检测235个已用四种过滤器的污染情况折叠疏水过滤器 (BB25M和BB22/I5M) 静电过滤器 (355/5430和355/5427)；
测定过滤器的患者侧和机器侧, RLU 值大于50, 则认为污染较重；
所有类型的过滤器机器侧的污染小于患者侧的污染, 细菌仍有穿透过滤器；
针对钠石灰气溶胶, 疏水过滤器优于静电过滤器；
此项研究对麻醉呼吸回路中金黄色葡萄球，铜绿假单胞菌，结核分枝杆菌进行了测定，研究发现：
1．雾化吸入麻醉呼吸回路，定量测定雾化前、期间和之后回路中的细菌数量；2．雾化后, 在1h内再次使用麻醉机, 在吸入气体中收集到大量活细菌1×103~1×105,尽管使用过滤器, 三种细菌均收集到；
研究最终表明：钠石灰本身没有杀菌作用, 但它溶解为 pH 值>12的溶液时, 对除结核杆菌以外的细菌几乎瞬间 (10分钟内) 杀菌 (20%存活>24小时)。而钠石灰对结核分枝杆菌没有杀菌作用,可长时间停留在麻醉机内。
麻醉剂内呼吸回路系统的细菌感染
此项研究对40台Primus麻醉机呼吸回路系统的内部6个位置采样发现17/40 (43%)内呼吸回路中检出活菌。53%细菌来自中心橡胶垫圈,朝向二氧化碳吸收器的橡胶垫圈、吸气室和呼气室4/40 (24%) 分别受到污染, 呼气口为2/40 (12%)。凝固酶阴性葡萄球菌35%，芽孢杆菌26%、微球菌13%等。Logistic 回归分析显示消毒间隔与污染之间无明显关联，重新消毒后,污染的OR值每天增加1.07。对于 Primus 麻醉机呼吸回路,Draeger公司建议每周对内呼吸回路进行消毒一次；空气中普遍存在形成芽孢的革兰氏阳性需氧菌，奈瑟菌属、非二甲棒状杆菌和病毒性链球菌常见于人类咽部, 在包装和搬运内呼吸回路部件过程中不戴手套、口罩导致其受到污染；如果在多尘环境条件下拆洗消毒内呼吸回路时, 则在消毒过程中内部部件受到污染。因此, 建议给每个麻醉病人使用一次性细菌过滤器。一个过滤器位于患者侧, 两个过滤器放置在机器侧的吸气和呼气端口上, 以此延长拆洗消毒内呼吸回路的间隔时间。
西安交大王强团队介绍了COVID-19的围手术期供应和设备预防标准；充分的术前和术后设备防控措施；拆下的麻醉机耐高温灭菌；不可分离麻醉机内呼吸回路的消毒；视频喉镜、纤维支气管镜和发光导管的去污消毒。
- 麻醉科应充分准备和消毒麻醉设备, 避免 COVID-19的院内接触传播；
- 对于不可分离麻醉机, 麻醉消毒剂包括臭氧消毒剂 (臭氧与过氧化氢混合) 和复合酒精消毒剂 (乙醇与洗必泰混合) ；
- 用螺纹管将消毒器与麻醉机连接, 整个消毒过程包括雾化、加湿和解析。
结合国内卫健委指导文件，应对麻醉剂内呼吸通路消毒和灭菌。进行内呼吸回路消毒时应采用内部回路整体消毒, 具体方法根据厂家说明书要求, 由有灭菌资质的单位完成或应用麻醉机消毒机。麻醉机消毒机有臭氧、过氧化氢雾化气体和复合醇雾化气体消毒机等。一般情况建议呼吸回路每周消毒一次。一项2016年问卷调查结果显示，麻醉机内呼吸回路从来未进行过消毒和仅偶尔不规律消毒的比率高于66%；2020年新冠肺炎麻醉问卷结果显示竟然36%麻醉科的麻醉机内呼吸回路从来未进行过消毒及灭菌。北京一家医院对麻醉机内部回路对假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠杆菌、枯草杆菌、革兰阳性菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌进行了培养细菌培养，结果显示存在鲍曼不动杆菌。因此，各地医疗机构临床麻醉质量管理规范中均要求对麻醉机内部回路进行消毒。
中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会“麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌”工作组推荐以下疾病需对麻醉机内呼吸回路消毒。
- 经呼吸道传播: 肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热、H7N禽流感、 COVID -19等
- 非呼吸道传播: 艾滋病、梅毒、肝炎、多重耐药菌感染等
- 建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒, 一人一消毒
方案一: 化学消毒液浸泡（专业人员拆卸, 有残留，耗时长）方案二: 环氧乙烷消毒法（专业人员拆卸, 成本高, 耗时长, 易残留）内部回路多次拆卸消毒会影响麻醉机的气密性, 对设备的精确性有影响, 还会对设备造成不同程度的损坏, 且还会增加医院对设备的维护开支且做不到到随时消毒，很难在时间上满足特殊病一人一消毒的要求。
2016年在国内率先推出B1a无腐型复合醇麻醉机内部回路消毒机，消除了传统型臭氧+过氧化氢消毒的弊端，应对日常消毒又可应急特殊状况，安全、高效、无腐。 ☆原理: 乙醇以气压式等离子雾化分布于麻醉机内呼吸回路☆方法: 将麻醉机内呼吸回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接☆时间: 雾化消毒10 min, 解析干燥20min, 即可完成消毒特殊感染一人一消毒, 平时7d一次。
- 没有消毒机: 建议回路拆卸, 送消毒供应室消毒或灭菌
建议联合使用呼吸回路消毒机并在呼吸端及吸气端同时使用，并且首选高效低容量的疏水性过滤器，以使细菌和病毒消除率＞99.999%。国家卫生健康委员会办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知中指出: 有条件医疗机构应装备麻醉机回路等器械的消毒设备。