指南与共识

中国无痛苦消化内镜应用指南(2013)

中华医学会消化内镜学分会，中华医学会麻醉学分会

关键词：消化内镜；无痛苦操作；指南

Keywords：digestive endoscopy；painless operation；guideline

文章编号：1005 －2194(2014)01 －0032 －05        中图分类号：R5        文献标志码：A

随着消化内镜诊疗技术的普及和患者对医疗服 务的要求提高，无痛苦消化内镜的需求 日益增加。 我国已有很多单位开展无痛苦消化内镜操作，但至 今缺乏统一 的操作规范。  因此，非常有必要制订适 合我国国情的无痛苦消化内镜应用指南，对其适应 证、禁忌证、操作流程、术前准备、术后复苏及并发症 防治等环节做出规范，以利于该项技术的普及和推 广。

1    定义及目的

无痛苦消化内镜是指通过镇静及麻醉药物等技 术手段，消除或减轻患者在消化内镜诊疗过程中的

痛苦，从而提高患者对消化内镜的接受度，同时能使 内镜医生更顺利地完成诊疗过程[ 1 －2] 。其目的是减

少患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作 的耐受性和满意度，降低患者在操作过程中发生损 伤的风险，为内镜医师创造最佳的诊疗环境[3] 。

2    实施条件

2. 1    无痛苦消化内镜诊疗室设置要求    除满足消 化内镜室的基本要求以外，还应具备以下条件：(1)  无痛苦消化内镜诊疗室单个诊疗单元面积不小于 15 m2 。(2) 诊疗室内除应配置消化内镜基本诊疗 设备外，应配置心电监护仪、麻醉机、供氧和吸引系 统、心脏除颤仪、气道管理设备( 简易呼吸皮球、常 用麻醉咽喉镜、气管内插管用具等) 和异丙酚、咪达 唑仑、芬太尼等常用麻醉药物，以及阿托品、麻黄碱、 异丙肾上腺素、纳洛酮、氟马西尼等常用急救药品。

通信作者：李兆申( 第二军医大学长海医院，电子信箱：zhsli＠

81890．net)，邓小明(第二军医大学长海医院)，张澍田( 首都医科大

学附属北京友谊医院)，刘进(四川大学附属华西医院)

(3)具有独立麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议内 镜操作室与麻醉恢复室床位比例为 1 ∶1 ~ 1 . 5，并根 据受检患者数量与麻醉镇静性质设置面积。应配置 心电监护仪、麻醉机呼吸机、急救车、输液、吸氧、吸 引及急救设备。

2. 2    人员配备   无痛苦消化内镜应由具有主治医 师(含) 以上资质的麻醉科医师负责实施麻醉／镇 静 [4]，并由较高年资的消化内镜医师实施内镜操 作。根据无痛苦消化内镜患者受检人数与受检方式 以及麻醉／镇静性质合理配备麻醉医师人数。建议 每个操作单元至少配置 1 名高年资麻醉科住院医师 和 1 名麻醉科护士；每 2 ~ 3 个操作单元配置 1 名具 有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师，指导并负 责所属单元患者的麻醉镇静以及麻醉恢复。

3    适应证和禁忌证

3 . 1    适应证   (1)所有因诊疗需要、并愿意接受无 痛苦消化内镜诊疗的患者。  (2) 对消化内镜检查有 顾虑或 恐 惧 感、高 度 敏感 而 不 能 自 控 的 患 者[5] 。  (3)操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如内 镜 下 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 ( endoscopic  retrograde  cholangiography，ERCP) 、内镜超声( endoscopic ultra- sound，EUS) 、内镜下黏膜切除术( endoscopic muco- sal resection，EMR) 、内 镜 黏 膜 下 层 剥 离 术 ( endo- scopic submucosal dissection，ESD) 、经口内镜下贲门 肌离断术(peroral endoscopic myotomy，POEM) 、小肠 镜等。(4) 一般情况良好，符合 ASA(美国麻醉学会 生理状况分级 3)  Ⅰ 级( 正常健康人) 或 Ⅱ级( 患有 不影响活动的轻度系统疾病) 患者。  (5) 处于稳定 状态的 ASA  Ⅲ级( 患有影响其活动的中、重度系统 疾病)或Ⅳ级(患有持续威胁生命的重度系统疾病)  患者，可在密切监测下接受无痛苦消化内镜。  (6)

婴幼儿及不能配合操作的儿童，上消化道大出血患 者可在插管麻醉下行无痛苦消化内镜。

3 . 2    禁忌证    (1)有常规内镜操作的禁忌者。  (2)  ASA  Ⅴ级患者(病情危重，生命难以维持 24 h 的濒 死患者) 。(3)严重的心脏疾病患者，如发绀型心脏 病，伴肺动脉高压的先天性心脏病，恶性心律失常， 心功能 3 ~ 4 级等。  (4) 有困难气道及患有严重呼 吸道病变(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、张口障碍、 颈项或下颌活动受限、病态肥胖，急性呼吸道感染、 慢性阻塞性肺疾病急性发作期、未受控制的哮喘 等) 。(5)肝功能差(Child-Pugh C 级) 、急性上消化 道出血伴休克、严重贫血、胃十二指肠流出道梗阻伴 有内容物潴留。  (6) 严重的神经系统疾病患者( 如 脑卒中急性期、惊厥、癫痫未有效控制) 。  (7 ) 无监 护人陪同者。  (8) 有药物滥用、镇静药物过敏史及 其他麻醉风险者。

4    操作流程

4. 1    麻醉前访视与评估    在进行无痛苦消化内镜 镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包 括下列内容(图 1)：(1) 患者知情告知：应告知患者 镇静、麻醉的操作过程，并向患者解释镇静麻醉的目 的、风险，取得患者同意，并签署知情同意书。 (2)  麻醉前评估：应详细了解患者重要病史，并进行体格 检查和气道评估。病史包括心肺疾病、神经系统疾 病、呼吸睡眠暂停综合征、打鼾、目前用药和饮酒情 况、药物过敏史、手术史、最后一次进食或饮水的时 间及量、育龄期女性妊娠可能性[6] 。体检包括重要 生命体征和体重、心肺听诊、意识状态评估，气道评 估包括有无肥胖、短颈、颈椎疾患以及口腔和下颌的 结构异常[7] 。患者还应常规行心电图及 X 线胸片 检查，必要时行心脏超声及肺功能检查。

4. 2    术前准备    (1) 无痛苦消化内镜术前准备与 普通消化内镜术前准备基本相同。  (2) 患者应在术 前 6 h 禁食，术前 2 h 禁水[8] 。如患者有胃排空功 能障碍或胃潴留，应适当延长禁食、禁水时间，必要 时行气管插管以保护气道。  (3 ) 患者如有活动义 齿，应在术前取下义齿。(4) 轻度镇静条件下，可采 用咽喉表面麻醉以增强患者耐受性；中度以上镇静 及全麻状态下，不必使用咽喉表面麻醉[9] 。  (5) 当 日实施麻醉的主管医师应当对术前评估记录进行确 认，并 且 再 次 核 实 患 者 身 份 和 将要 进 行 的 操 作。

(6)建立静脉通道，首选右上肢。

4. 3    麻醉实施   患者采取左侧卧位，嘱患者咬好口

垫，首先由护士开放患者静脉通道，持续吸氧，连接 监护设备，并监测患者生命体征。根据消化内镜的 诊疗目的和镇静深度的需求，可采用下列不同的麻 醉或镇静方法。

4. 3 . 1    咪唑安定 ＋ 芬太尼    预先静注咪唑安定 1 mg ＋芬太尼 30 ~ 50  μg，然后根据患者情况缓慢 静注异丙酚首剂 1 ~ 3  mg／kg、速度 2 mL／10 ~ 20 s 进行麻醉诱导。保持患者自主呼吸，待睫毛反射消 失、全身肌肉松弛、稍用力托下颌无反应时开始插入 内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。诊疗 过程中持续静注异丙酚 0. 5 ~ 1 mL／min 维持麻醉状 态，以保证患者无知觉和肢体运动，直至检查结束。 4. 3 . 2    异丙酚用于消化内镜镇静时，初始负荷剂量

1 . 0 ~ 2. 5  mg／kg，小 量 追 加，也 可 持 续 泵 入 6  ~

10 mg／(kg ·h) [ 10 －11] 。

4. 3 . 3    氯胺酮   氯胺酮尤其适用于 1 ~ 5 岁的小儿 消化内镜诊疗，常用剂量为 6 mg／kg 肌注，建立静脉 通道后，持续静脉泵入 2 ~ 3 mg／(kg ·h)维持[12] 。  4. 3 . 4    芬太尼   芬太尼用于消化内镜镇静时，初始 负荷剂量 50 ~ 100 μg，每 2 ~ 5 min 追加给药 25 μg， 直至达到镇静目的[13] 。

4. 3 . 5    咪达唑仑   咪达唑仑用于消化内镜镇静时， 初始负荷剂量为 1  mg( 或小于 0. 03  mg／kg)，1  ~  2 min 内静脉给药。可每隔 2 min 重复给药 1  mg( 或 0. 02 ~ 0. 03 mg／kg)直至达到理想镇静水平。

4. 3 . 6    其他镇静及麻醉药物    哌替啶的诱导剂量 为 25 ~ 50 mg，于 1 ~ 2 min 内给药。可每 2 ~ 5 min 追加给药 25 mg，直至达到镇静目的[14] 。一氧化二 氮与氧气混合吸入给药，初始浓度为 10％  ~ 30％， 逐渐升高浓度，终浓度为 50％ ~ 70％ [15] 。右旋美托咪定内镜 镇 静 的 初 始 负 荷 剂 量 1  μg／kg，然 后 以 0. 2 μg／(kg ·h)输注。

4. 4    术中监护   麻醉医师在内镜检查过程中须密 切观察患者有无呛咳、屏气、呃逆、自主拔管行为、喉 痉挛、局部疼痛、诱导早期兴奋多语、短暂性呼吸暂 停、下颌松弛呼吸不畅、肌阵挛、过敏反应、恶心呕 吐、头痛、头昏等情况，并根据患者反应调整麻醉深度，及时处理各种麻醉相关的并发症。还应监测心 电监护、血压、血氧饱和度和二氧化碳等生理参数。

深度镇静和全麻患者应在操作过程中给予持续吸

氧 [ 16 －18] 。

4. 5    麻醉后恢复    凡麻醉结束后尚未清醒( 含嗜 睡) 、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应 进入麻醉恢复室／区域。建议根据患者人数及麻醉／

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镇静性质合理配备麻醉医护人员。恢复过程中需观 察患者体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志状 态等。患者苏醒后需由医务人员或家属扶下床，以 避免患者出现坠床、摔伤等意外。患者离开恢复区 域时应达到下列最低标准[19]：

(1)生命体征稳定，站立无晃动，无或仅有轻微 眩晕，在辅助下可穿衣行走。  (2) 对时间、地点、人 物定向准确，能清楚准确回答问题( 婴儿及精神状 态异常患者应恢复至其基线水平) 。  (3) 无疼痛、出 血或恶心。(4)有家属陪同回家并能在家中充分照 顾，以便及时报告术后并发症。  (5) 告知患者饮食、 活动、用药和随访时间的注意事项，并给与文字指 导。患者当日禁止驾驶、高空作业和精密仪器操作，

提供紧急情况联系电话。

5    无痛苦消化内镜的分类

无痛苦内镜适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS 、 ERCP、EMR、ESD 、POEM 等多项内镜诊疗技术，其 镇静及麻醉有各自不同要求。根据患者意识水平受 到抑制的程度，镇静深度共分为四级：即轻度镇静、 中度镇静、深度镇静和全身麻醉(表 1) [20] 。一般情 况下，诊断性或非复杂性上消化道内镜或结肠镜操 作可在轻、中度镇静下完成。持续时间较长及复杂 性较高的内镜操作如小肠镜、EUS 、ERCP、ESD 、PO- EM 等应在深度镇静或全身麻醉下进行。

图 1    无痛苦消化内镜操作流程

表 1    不同镇静深度评估要点及适应消化内镜诊疗操作

5 . 1    无痛苦胃镜   无痛苦胃镜采用静脉注射咪达 唑仑 1 ~ 2 mg 可产生中度镇静。10 ~ 40 mg 异丙酚 与 1  μg／kg 芬太尼配伍静脉注射，用于胃镜诊疗可 产生深度镇静。无痛苦消化胃镜患者处于松弛状 态，消化道平滑肌松弛，能避免因胃镜刺激所致的恶 心呕吐及因剧烈呕吐引起的贲门黏膜撕裂，同时口 腔分泌物明显减少，有利于操作者进行更细致检查， 减少漏诊误诊，提高检查成功率。

无痛苦胃镜下治疗如息肉、间质瘤的摘除、上消 化道异物的取出、静脉曲张内镜下治疗、Barrett 食管 的内镜治疗、ESD 、EMR、POEM 等。这些治疗操作 技术要求高、难度大及操作时间长，对于患者配合要 求也较高，常需要在充分镇静与麻醉下进行，以提高 治疗成功率。

5 . 2    无痛苦结肠镜    结肠镜检查前需服用大量的 水以进行肠道准备，因此无痛苦肠镜诊疗应在肠道 准备后 4 ~ 6 h 方可进行麻醉。采用诱导剂量 10 ~  40 mg 的异丙酚静脉注射，或者之前给予小剂量的 咪达唑仑( 1 ~ 2 mg)和(或)芬太尼(30 ~ 50 μg)，均 可使患者达中度镇静状态。深度镇静或全麻可予异 丙酚首次剂量( 1 ~ 2 mg／kg)，术中继续静注异丙酚 0. 5 ~ 1 mL／min 维持麻醉。无痛苦结肠镜由于肠管 松弛，蠕动消失，回盲瓣开放，使进镜操作容易进行， 可提高检查准确性和回肠末段病变的检出率。但由 于患者疼痛反应消失，可能产生并发症的风险，因此 无痛苦结肠镜应由经验丰富、操作熟练的高年资内 镜医师完成。

5 . 3    无痛苦小肠镜   气囊辅助式小肠镜的检查时 间较长，应尽量采用镇静或麻醉以减轻患者痛苦。 通常缓慢静脉推注异丙酚 1 ~ 2 mg／kg 诱导剂量，或 者之前给予小剂量的咪达唑仑( 1 ~ 2 mg) 和(或) 芬 太尼( 1 ~ 2 μg／kg)，患者达深度镇静或全麻状态后 进镜，检查中微泵异丙酚[6 ~ 8 mg／(kg · h) ] 维持。 采用经口途径时，在有条件的情况下建议采用气管 插管方式麻醉，可以有效保护呼吸道以免检查过程 中发生误吸。在经肛途径时，如果患者有肠梗阻存 在或胃内有大量液体潴留，也应气管插管避免出现 意外。

5 . 4    无痛苦 EUS    EUS 与普通胃镜相比，检查时间 相对较长，应充分镇静或麻醉。无痛苦 EUS 可采用 异丙酚 1 ~ 2 mg／kg 诱导剂量静脉注射，或者之前给 予小剂量的咪达唑仑( 1 ~ 2 mg)和(或)芬太尼( 1 ~ 2 μg／kg)，患者达深度镇静或全麻状态后进镜，检查 中微泵异丙酚[6 ~ 8 mg／(kg · h) ] 维持。  由于静脉

麻醉后胃肠道的蠕动减弱或消失，实施 EUS 细针穿 刺(FNA) 时穿刺针定位方便，穿刺准确，活检阳性 率提高，同时提高了EUS 下治疗(如粒子种植、药物 注射等) 的成功率。但需要注意，EUS 常需在病变 部位注入较多水，一定程度上增加了麻醉患者呛咳、 误吸的风险。位于食管中上段的病变，如需注水检 查者，应施行气管插管麻醉。

5 . 5    无痛苦 ERCP    ERCP 操作时间较长、患者多 较焦虑，应当充分镇静，减轻患者痛苦，提高患者配 合度，从而减少术后并发症。无痛苦 ERCP 镇静可 采用静脉注射咪达唑仑 1 ~ 2 mg 联合哌替啶 25 ~ 50 mg。也可采用咪达唑仑 0. 2 mg／kg 联合异丙酚 1 ~ 1 . 5 mg／kg 诱导麻醉，术中以微泵异丙酚[ 3 ~ 6 mg／(kg ·h) ]维持麻醉。与一般消化内镜操作相 比，ERCP 具有更大的风险，患者多为老年人，且操 作过程中需要俯卧位，容易对呼吸产生影响，因此无 痛苦 ERCP 操作过程中需要密切监护。

6    常见并发症及处理

医护人员在无痛苦消化内镜操作期间，应积极 防治麻醉意外和并发症的发生。

6. 1    误吸   镇静状态下经口消化内镜诊疗过程中 内镜应尽快通过食道进入胃底，首先吸净胃内液体， 以防反流误吸，之后再按照内镜诊疗常规进行诊疗。 一旦发生误吸则应立即重建气道，使患者处于头低 足高位，保持有效的通气和引流。迅速用喉镜窥视 口腔，以便在直视下进行吸引。在气管插管后用生 理盐水 5 ~ 10 mL 注入气管内，边注边吸，反复冲洗。

应用机械通气( PEEP 或 CPAP) 吸氧，纠正低氧血 症。并应用糖皮质激素、强心甙、抗生素等药物积极 治疗吸入性肺炎。

6. 2    低氧血症   操作中如果发生患者血氧饱和度 下降，应立即通过大声询问和触碰患者以刺激其加 深呼吸。抬高患者下颌，同时应增加吸氧流量( 如 从 2 L／min 增加至 4 ~ 5  L／min ) 。如采取上述措施 后患者仍无自主呼吸，则应予以通气支持，建立人工气道(如气管插管) 。如果患者采用苯二氮卓类药 物镇静，还应立即静脉给予拮抗剂氟马西尼。

6. 3    心律失常    除室上性心动过速和室性期前收 缩外，心动过速一般无需处理，紧急情况下应静脉给 予患者 Ⅰ a ~ Ⅳ型抗心律失常药物，必要时除颤。如 发生心动过缓，当心率降至 50 次／min 以下，可静推 阿托品0. 5 mg，如有需要可重复给药至 3 mg 或静脉给予肾上腺素 0. 02 ~ 0. 1  mg。如果 5 min 后无效，

可考虑使用异丙肾上腺素。在威胁生命的情况下应 给予心脏按压等急救措施。

6. 4    血压下降   患者血压下降应及时给予输注液 体，对于操作时间较长、应用异丙酚进行镇静的患者 可以预防性补充生理盐水。血压下降幅度超过基础 血压的 30％，可先加快补液速度，无效则用麻黄碱 6 mg静推，可重复使用。必要时使用多巴胺、去氧肾 上腺素和去甲肾上腺素等药物。

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执笔者：杜奕奇(第二军医大学长海医院消化科)，孙涛  (第二军医大学长海医院消化科)，赵珍珍(第二军医大学长 海医院麻醉科)

参与制定专家(以姓氏汉语拼音为序)：

陈洁(第二军医大学长海医院) 戈之铮(上海交通大学 医学院附属仁济医院)，郭强(云南省第一人民医院)，郭学 刚(第四军医大学西京医院)，姜泊( 南方医科大学南方医 院)，姜慧卿(河北医科大学第二医院)，李博(第二军医大学 长海医院)，厉有名(浙江大学医学院附属第一 医院)，廖专 (第二军医大学长海医院)，梅浙川(重庆医科大学附属第二 医院)，任旭( 黑龙江省医院)，王邦茂( 天津医科大学总 医 院)，王东(第二军医大学长海医院)，王贵齐( 中国医学科学 院肿瘤医院)，项平(复旦大学附属华东医院)，熊源长(第二 军医大学长海医院)，徐肇敏(南京大学医学院鼓楼医院)， 杨爱明(北京协和医院)，姚礼庆(复旦大学医学院附属中山 医院))，赵晓晏(第三军医大学新桥医院)，智发朝( 南方医

科大学南方医院)

2013 －12 －12 收稿   本文编辑：任延刚，高   森，颜廷梅