中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

—   1   —

·共识与指南 ·

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下

硬化治疗专家共识(2022，长沙)

中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组

通信作者：令狐恩强，解放军总医院第一医学中心消化内科，北京 100853，Email： linghuenqiang@vip. sina. com；刘德良，中南大学湘雅二医院消化内科，长沙410011， Email：deliangliu@csu.edu.cn

【提要】  肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血是临床常见危急重症，内镜下硬化治疗在食管 胃静脉曲张的治疗中起着重要作用，然而目前国内外尚无其规范化治疗的相关共识 。2022 年，中华 医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织全国相关领域权威专家讨论，提出 了肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识，以期规范该技术在食管胃静脉曲张 中的应用 。本共识共分为食管胃静脉曲张分型、肝硬化食管胃静脉曲张诊断等 12 个部分，共 17 条

陈述。

【关键词】  肝硬化；    门静脉高压；    食管胃静脉曲张；    内镜下硬化治疗；    共识

Chinese expert consensus on endoscopic injection sclerotherapy for gastroesophageal varices with portal hypertension induced by liver cirrhosis (2022, Changsha)

Endoscopic  Diagnosis  and  Treatment  of Esophagogastric  Varices  Group  of Chinese  Society  of Digestive

Endoscopology

Corresponding author: Linghu Enqiang, Department of Gastroenterology, The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email: linghuenqiang@vip.sina.com; Liu Deliang, Department of Gastroenterology, The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China,

Email: [email protected]n

【Summary】       Gastroesophageal   variceal   bleeding   induced   by   liver   cirrhosis   and   portal hypertension is a critical emergency in daily clinics . Endoscopic injection sclerotherapy plays an important role in the treatment of gastroesophageal varices . However, no specific consensus on endoscopic injection sclerotherapy home and abroad has been published . In 2022, authoritative experts in relative field all over the country under the leadership of Endoscopic Diagnosis and Treatment of Esophagogastric Varices Group of Chinese  Society  of Digestive  Endoscopology  conducted  a  comprehensive  discussion  and  proposed  the consensus,  to  serve  as  a  tool  for  Chinese  clinicians  to  standardize  endoscopic  injection  sclerotherapy

treatment  for   gastroesophageal   varices .  There   are   12   parts   in   the   consensus,  with   a   total   of   17 recommendations, including grading of gastroesophageal varices, diagnosis of gastroesophageal varices, etc.

【Key words】      Liver  cirrhosis;     Portal  hypertension;

injection sclerotherapy;    Guideline

门静脉高压症(portal hypertension，PH )是指各种原因 所致的门静脉系统压力升高引起的一组临床综合征，最常 见的病因为各种原因所致的肝硬化[ 1⁃2] 。  门静脉高压症的

Gastroesophageal  varices;     Endoscopic

基本病理生理特征为门静脉系统血流受阻和(或)血流量增 加，门静脉及其属支内静力压升高并伴侧支循环形成，可引 起腹水、食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV )及

DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20221016-00531

收稿日期 2022- 10- 16            本文编辑 朱悦   唐涌进

引用本文：中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组 . 肝硬化门静脉高压食管胃 静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识(2022，长沙)[J]. 中华消化内镜杂志, 2023, 40(1): 1- 11. DOI: 10.3760/ cma.j.cn321463-20221016-00531.

—  2   —                                                           中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血(esophagogastric variceal bleeding， EGVB )、肝性脑病等，其中 EGVB 是常见的消化系统急症之 一，病死率较高。肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG )可较好地反应门静脉压力，其正常值为 3~ 5 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)，当 HVPG>5 mmHg 即存在门 静 脉 高 压，HVPG≥10 mmHg 为 临 床 显 著 性 门 静 脉 高 压  (clinically significant portal hypertension，CSPH ) [ 2⁃3] 。一般认 为，HVPG>12 mmHg 容易发生 EGVB，而 HVPG≥20 mmHg 是 门静脉高压症患者预后不良的有效预测因子[ 2 ] 。有条件的 单位可行 HVPG 检测，但 HVPG 检测是通过经皮穿刺插管， 置入带有球囊导管的方式进行，为侵入性操作，对于能明确 门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议以单 纯了解 HVPG 为目的行该有创检测。

为规范肝硬化门静脉高压 EGVB 的一 、二级预防和治 疗，国内外制定了多个相关指南和共识[ 4⁃11]，其中也提到了 内镜下硬化治疗(endoscopic injection sclerotherapy，EIS )的 适应证、禁忌证等，但描述相对简单，而 EIS 的规范化操作  (如器械、药物剂量、序贯治疗方法、随访策略等)、围手术期 管理等方面尚无明确界定，因此制定肝硬化门静脉高压食 管胃静脉曲张 EIS 专家共识迫在眉睫 。由此，中华医学会消 化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织国 内从事肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜及介入诊疗 的专家，基于最新的循证医学证据，国内外近期发布的食管 胃静脉曲张诊治指南、共识[ 4⁃13] 和已经发表的研究证据，从 开始的问卷调查到现场专家反复讨论，最终形成了本共识。

本共识旨在帮助医师在肝硬化门静脉高压食管胃静脉 曲张诊疗过程中选择 EIS 时作出合理决策，但不是强制标 准，也不可能解决EIS 治疗肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲 张的全部临床问题 。因此，临床医师在面对某一患者时，应 在充分了解有关疾病的最佳临床证据、认真考虑患者具体 病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和 可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。

本共识的具体制定采用国际通行的 Delphi 方法，严格 按照成立共识起草小组 、系统文献检索 、共识意见初稿制 定、专家委员会多轮讨论修改、投票等流程，直至达成最终 共 识 。  按 照 推 荐 分 级 的 评 估 、制 定 与 评 价(grading of recommendations  assessment， development  and  evaluation， GRADE )系统，将临床证据质量等级分为高、中、低和极低 4 个等级 。投票意见按对共识同意程度分 5 级：( 1 )完全同 意；(2 )部分同意；(3 )视情况而定；(4 )部分反对；(5 )完全反 对 。表决意见( 1 )+(2 )超过 70% 即达成共识。

一、食管胃静脉曲张分型

关于食管胃静脉曲张分型有几种方法，LDRf 分型使用 人数最多，本共识推荐 LDRf 分型[ 5⁃6] 。该分型方法覆盖全 消化道静脉曲张，识记与书写简单，同时集记录 、分类 、治 疗方法与治疗时机为一体 。LDRf 分型通过曲张静脉位置

(location，L )、曲 张 静 脉 直 径(diameter，D )以 及 危 险 因 素  (risk factor，Rf) 3 个 要 素 进 行 描 述 记 录，其 表 示 方 法 为：

LXx D0.3⁃5 Rf0，1，2。

LXx：表示静脉曲张的位置，第 1 个 X 为脏器英文名称 的首字母，第 2 个 x 是曲张静脉位于该器官的哪一段 。以食 管静脉曲张为例，仅有食管静脉曲张记作 Le；Les 表示静脉 曲张位于食管上段(superior)；Lem 表示静脉曲张位于食管 中段(middle)；Lei 表示静脉曲张位于食管下段(inferior)； Lesmi 表示食管全程均可见静脉曲张 。若曲张静脉为多段， 使用相应部位代号联合表示 。如食管静脉曲张合并胃静脉 曲张，食管静脉曲张与胃静脉曲张完全相通，记做 Le，g；食 管静脉曲张与胃静脉曲张各自独立，则记作 Le，Lg；Le，g， Lg，则表示部分胃静脉曲张与食管静脉曲张完全相通，同时 还存在胃孤立静脉曲张。

D0.3⁃5：表示所观察到曲张静脉最大直径，按 D+直径数 字方法表示，数字节点以内镜下治疗方式选择为依据，包括 D0.3，D1，D1.5，D2.0，D3.0 等。

Rf0，1，2：表示所观察到的曲张静脉出血的风险指数。 Rf0：红色征(red color RC)阴性，未见糜烂、血栓及活动性出 血；Rf1：红色征阳性或 HVPG>12 mmHg，有近期出血的征 象，需要择期进行内镜下治疗；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性 出血，或内镜下可见新鲜血液，并能排除非静脉曲张出血因 素，需要及时进行内镜下治疗。

食管胃静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有红色征 及出血危险程度简分为轻、中、重 3 度 。轻度(G1)：食管胃 静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征 。中度(G2)：食管 胃静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管胃静脉 曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征 。重度(G3)：食管胃静脉 曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管胃静脉曲张呈串珠 状、结节状或瘤状(不论是否有红色征) [ 4⁃5] 。

二、肝硬化食管胃静脉曲张的诊断

食 管 胃 十 二 指 肠 镜 (esophagogastroduodenaoscopy， EGD，简称胃镜)是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法 。  胃镜 直视下可清晰显示曲张静脉的位置、数量、大小、有无破裂 出血危险因素(红色征 、血栓头等)、是否存在活动性出血  (渗血或喷血)以及是否同时存在消化道其他病变[ 14⁃15] 。胶 囊内镜用于静脉曲张诊断的临床研究主要局限于食管静脉 曲张(esophageal varices，EV )，一项包含了 17 项研究的Meta 分析结果显示，胶囊内镜诊断食管静脉曲张的敏感度和特 异度分别为 83% 和 85%，仅 2 例患者发生胶囊滞留，为食管 狭窄嵌顿[ 16 ] 。相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性好，但其在 评估静脉曲张的存在、位置、大小和红色征等方面不理想， 在判断食管静脉曲张是否需要一级预防方面价值有限[ 17 ] 。 因此，胶囊内镜主要用于有胃镜检查禁忌证或不愿意行胃 镜检查，而需筛查食管静脉曲张的患者[ 18⁃19] 。超声内镜  (endoscopic ultrasonography，EUS )可在胃镜检查的基础上提 供更多细节信息，如胃食管黏膜下结构、门静脉及其属支改 变、有无门体分流、壁内或壁外静脉曲张等，尤其在静脉曲 张与黏膜下肿瘤鉴别困难、病因为左侧门脉高压时具有较 高诊断价值，可提高病程的早期诊断率[ 20⁃21] 。

中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

—  3   —

五、硬化治疗食管胃静脉曲张的操作方法

虽然肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张患者麻醉风险 较普通人高[ 43 ]，但普通胃镜检查患者反应大，可能诱发出血 (静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂等)，加上越来越多患者对无 痛诊疗的需求，无痛化已成为一个趋势 。随着内镜治疗技 术、麻醉技术、危重症监护医学的进步，在 ICU 及麻醉科的 支持下，对难以控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得 家属充分理解和知情同意后，仍可采取全身麻醉气管插管 下内镜治疗[ 44⁃45] 。结合我国《肝硬化门静脉高压食管胃静 脉曲张出血的防治指南》[ 6 ]，本共识建议，有条件的单位，如 患者有无痛诊疗要求，活动性 EGVB 患者可在全身麻醉气 管插管条件下行 EIS，非活动性出血患者可选择镇静或静脉

麻醉下进行治疗。

EIS 治疗时建议使用工作通道为 2.8 或 3.2 mm、有附送 水功能的胃镜，选择透明内镜注射针 。一般采用无辅助内 镜下注射，亦可选择透明帽或球囊辅助内镜下注射 。研究 显示辅助条件下可减少硬化剂注射点数及注射量，进而可 能减少相关并发症或减弱其严重程度[ 46⁃49] 。EIS 推荐曲张 静脉内注射，亦可联合血管旁注射[ 50 ]，回抽见血或亚甲蓝示 踪可作为EIS 曲张静脉内注射的一个重要标志 。关于注射 位点的选择，食管静脉曲张强调在食管下括约肌范围内进 行注射，食管静脉曲张急性出血、存在溃疡或血栓头时，在 出血点、溃疡或血栓头的肛侧血管内注射 。初次治疗时以 单支血管 10 mL 为宜，每次注射 1~4 点，单次总量一般不超 过 40 mL，复治或联合治疗时依照残留血管的直径与长短决 定注射剂量 。注射针平面与血管的夹角选择 30°~45°最佳， 但可以根据血管形态及操作的具体情况选择进针点，保证 注射针先端在血管内，刺入不宜过深，一旦注射完毕直接退 出 。食管静脉曲张第 1 次 EIS 治疗后，间隔 2~4 周左右行第 2 次 EIS，直至静脉曲张消失或基本消失 。EUS 能够清晰地 显示食管旁静脉和交通静脉，不仅可以预测食管静脉曲张 的发展[ 51 ]，而且可以引导 EIS 治疗(EUS⁃EIS )。  与常规 EIS 相 比，EUS ⁃ EIS 可 降 低 食 管 静 脉 曲 张 复 发 率[ 52 ]  。   同 时， EUS ⁃ EIS 可 用 于 EVL 术 后 残 留 曲 张 静 脉 及 交 通 支 的 治 疗[ 53 ] 。但 EUS⁃EIS 治疗费用较高，对操作者内镜操作水平

要求高，且单纯 EIS 对食管旁静脉及交通静脉亦有一定治疗 作用，因此不推荐常规使用 EUS⁃EIS。

六、硬化剂在食管静脉曲张中的临床应用

1. 一级预防：约 50% 的肝硬化患者初诊时即存在食管 胃静脉曲张，尤以食管静脉曲张常见，且食管静脉曲张的发

—  4   —                                                           中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

七、硬化剂在胃静脉曲张中的临床应用

胃静脉曲张见于 17%~25% 的肝硬化门静脉高压患者， 其 3 年出血率为 16%~45%，一旦出血其死亡率较食管静脉

曲张出血高[ 68⁃69] 。硬化剂主要作为组织胶的预充剂用于胃 静脉曲张的治疗。  内镜下组织胶注射采用三明治法，常用 的预充溶液包括碘化油、生理盐水、高渗葡萄糖和聚桂醇。 一项纳入 8 项随机对照临床试验研究的 Meta 分析显示：与 传统方法(碘化油)相比，加用聚桂醇溶液的新三明治法治 疗胃静脉曲张可获得更好的止血效果和更低的异位栓塞 率，二者止血成功率、再出血率、并发症发生率及死亡率相 当[ 70 ] 。聚桂醇是否优于高渗糖目前研究尚无法得出确定结 论[ 71⁃73]，需要高质量研究进一步证实。

八、硬化治疗食管胃静脉曲张的围手术期管理

1. 一般处理：急性静脉曲张出血的患者，早期治疗主要 针对纠正低血容量性休克、防治胃肠道出血相关并发症(感 染、电解质及酸碱平衡紊乱、肝性脑病等)、有效控制出血、 监测生命体征和尿量，有条件者可入住ICU 。少量出血、生 命体征平稳者可在普通病房治疗观察 。保证有效(至少两 条)的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩 血容量和液体性质，输血以维持血红蛋白在 70~80 g/L，同 时考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和 持续出血等，并遵守输血管理规范[ 11 ] 。需要强调的是，对肝

硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致出 血持续或再发，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速 腹水或其他血管外部位液体的蓄积 。必要时应及时补充血 浆和血小板等 。有效血容量恢复的指征：( 1 )收缩压 90~ 120 mmHg；(2 )脉搏<100 次/min；(3 )尿量>17 mL/h；(4 )临床 表现为神志清楚或好转，无明显的脱水貌。

2. 生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物的应 用：一项包含30 个随机对照临床试验研究的 Meta 分析提 示，与安慰剂组相比，生长抑素及其类似物、血管升压素及 其类似物能提高急性上消化道静脉曲张出血的止血率、改 善患者 7d 内死亡率和再出血率、并能减少输血需求和缩短 住院时长[ 74 ] 。另一项关于血管升压素/特利加压素(V⁃T 组)  和生长抑素/奥曲肽(S⁃O 组)在治疗肝硬化急性静脉曲张出 血中的疗效和安全性的Meta 分析结果提示，在辅助内镜止

中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

—  5   —

血时，两组药物在 6 周内全因死亡率、及时止血率、再发出 血率等方面差异无统计学意义，但 V⁃T 组有更高的不良反 应发生率[ 75 ] 。我国《特利加压素在肝硬化并发症临床应用 的实践指导》推荐特利加压素用于治疗肝硬化 EGVB，对于 合并肾功能不全者优先考虑使用[ 76 ] 。因此，在硬化治疗急 性 EGVB 时，应将特利加压素、生长抑素或奥曲肽应作为首 选治疗方法，建议使用 3~5 d。

3. 抗生素的应用：静脉曲张活动性出血时常存在消化 道黏膜炎症水肿，20% 左右急性静脉曲张出血患者 48h 内 发生细菌感染。Child⁃Pugh C 级、合并糖尿病及肝癌的患者 特别容易发生感染 。早期再出血及病死率与未能控制的细 菌感染有关 。一项纳入 12 项研究包括 1 241 例患者的 Meta  分析结果显示，预防性使用抗生素可显著减少死亡率、细菌 感染率、细菌感染所致死亡率、再发出血率及住院时长[ 77 ] 。 此外，一项随机对照临床试验研究发现预防性使用 3 d 或 7 d 抗生素，两组 14 d 内再发出血率、28 d 内死亡率及输血 量差异无统计学意义[ 78 ] 。因最常见的病原菌为肠道来源的 需氧革兰阴性杆菌，国外多个指南中建议，急性 EGVB 患者 短期(7 d)应用氟喹诺酮类(环丙沙星或诺氟沙星) [ 4⁃11] 。但 最近革兰阳性和喹诺酮耐药微生物越来越多，短期静脉应 用头孢三代类抗生素已被证明是有益的[ 78⁃79]，特别是对于 高感染风险的晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者 。因此，对肝 硬化急性 EGVB 的患者应短期使用抗生素，首选头孢三代 类抗生素；若过敏，则选择喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星、 莫西沙星等，一般疗程 3~7 d 。对于行一级、二级预防患者， 有研究显示 EIS 并不会增加菌血症及感染风险[ 80⁃81]，建议临 床医师结合患者病情(是否存在其他部位感染或感染高风 险等)酌情使用。

4. 质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI )的应用： Garg 等[ 82 ] 发现预防性使用 PPI 并不能减少食管静脉曲张患 者 EIS 相关并发症，但 PPI 有助于 EIS 治疗后食管溃疡及反 流性食管炎的治疗[ 83 ] 。一项纳入 11 项研究的 Meta 分析结 果显示，PPI 使用疗程≥1 个月能显著减少患者再发出血率  ( OR=0.52，95%CI：0.35~0.77，P=0.001 )，但并不影响出血相 关死亡率[ 84 ] 。  同时，另有两项 Meta 分析显示PPI 可增加肝 硬 化 患 者 发 生 自 发 性 腹 膜 炎 、肝 性 脑 病 等 并 发 症 的 风 险[ 85⁃86] 。鉴于 EIS 治疗后发生食管糜烂及溃疡概率较高，结 合我国指南[ 6 ] 及大量 EIS 治疗的临床经验，我们认为 PPI 可 作为食管胃静脉曲张患者 EIS 治疗后的辅助治疗，建议疗程 不超过 1 个月。

九、硬化治疗失败的挽救措施

近年来随着药物、内镜技术的发展，绝大多数食管静脉 曲张出血能通过药物和内镜治疗得到控制，然而，仍有 15%~20% 的食管静脉曲张出血患者经积极药物和(或)常 规 EVL 或 EIS 后仍反复出血或活动性出血不能得到有效控 制，即为难治性食管静脉曲张出血 。其中，食管静脉曲张出 血患者EIS 治疗后 5 d 内出现出血性死亡或出现以下 3 个征 象之一或以上提示治疗失败：( 1 )治疗后 2 h 或以上，出现呕 吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过 100 mL 新鲜血液；(2 )发生 失血性休克；(3 )未输血情况下，在任意 24 h 期间，血红蛋白 下降 30 g/L(红细胞压积降低≈9%) [ 6⁃11] 。临床多见于Child ⁃ Pugh C 级、慢加急性肝衰竭或 HVPG>20 mmHg 患者 。以下 挽救方案均可使用，临床医师可结合医院条件、医师技术水 平、患者病情及意愿等因素综合选择补救方案。

1. 组织胶注射治疗：组织胶注射治疗后在血液、组织液 中阴离子作用下氰基丙烯酸酯分子在血管内快速聚合固 化，从而封堵血管，阻断血液流动，达到栓塞血管的目的 。 一项纳入 113 例食管静脉曲张出血患者的随机对照临床试 验临床研究发现：EIS 与组织胶注射治疗在再发出血率、并 发症、住院时间及死亡率方面差异无统计学意义，但组织胶 组即时止血率更高(98.25% 比 83.93%) [ 87 ] 。因此，组织胶注 射治疗可考虑作为 EIS 治疗无法控制的急性食管静脉曲张 出血的挽救措施，但大剂量组织胶可导致食管溃疡、狭窄、 异位栓塞等，宜小剂量应用。

2. 三腔二囊管：药物控制出血无效及无急诊内镜或经 颈 静 脉 肝  内  门 体 分 流 术  (transjugular   intrahepatic portosystemic shunt，TIPS )治疗条件的情况下，使用三腔二 囊管压迫可使 80%~90% 的 EGVB 病例得到控制，但再发出 血率高达 50% 以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸入性 肺炎、气管阻塞、压迫部位黏膜缺血坏死、食管破裂等 。仅 有少量研究结果显示三腔二囊管可作为 EGVB 患者 EIS 治 疗失败后的挽救措施[ 88⁃89] 。患者深度昏迷、不能配合操作 或患方拒绝签署知情同意书者，不能进行三腔二囊管压迫 止血。

3.  自膨式全覆膜金属支架(self⁃expandable metal stent， SEMS )：对于 EIS 治疗失败的食管静脉曲张出血患者，当其 他挽救措施如 TIPS、外科手术等不可及或没有时机，严重威 胁患者生命时，内镜下 SMES 置入有一定效果 。  因普通 SEMS 无法锚定贲门，支架移位率高，需使用专门适用于食 管静脉曲张出血治疗的新支架(如 SX⁃ELLA Danis 支架)，然 而国内尚无该支架，缺乏相关应用经验[ 90 ] 。该技术 2006 年 由 Hubmann 等[ 91 ] 最先报道，一项纳入 12 项研究 155 例患者 的 Meta 分析结果显示：支架放置成功率为 97%，24h 止血成 功率为 96%，整体并发症发生率为 36%，其中多数未支架

—  6   —                                                           中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

移位[ 92 ] 。

2016 年一项随机对照临床试验研究共纳入 28 例难治

性急性食管静脉曲张出血患者，其中 15 例接受三腔二囊管

治疗，13 例接受 SEMS 置入治疗，研究结果显示，尽管二者

6 周内死亡率差异无统计学意义(SEMS 组 54%，三腔二囊

管组 40%)，但 SEMS 组 15 d 内止血率高于三腔二囊管组

( 85% 比 47%)、平均输血量及严重并发症发生率低于三腔

二囊管组(2 个比 6 个单位红细胞、15% 比 47%)，SEMS 组治

疗成功率(定义为治疗后 15 d 内无消化道出血，无严重并发

症且存活)亦高于三腔二囊管组(66% 比 20%) [ 89 ] 。基于该

结果，Baveno Ⅵ和 Baveno Ⅶ共识提出 SEMS 治疗难治性食

管静脉曲张出血较三腔二囊管更为安全、有效[ 2，11 ] 。2018 年

欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者临床管理指南亦指出：

在食管静脉曲张出血无法控制的情下，可使用 SEMS 替代三

腔二囊管，但必须要有相关经验的专业医师操作，并作为一

种临时的“桥梁 ”，直至制订明确的治疗方案[ 10 ] 。一项纳入

23 项研究(11 篇 SEMS 共 188 例患者，12 篇三腔二囊管共

570 例患者)的 Meta 分析结果显示：SEMS 治疗难治性食管

静脉曲张出血(其中部分为 EIS 治疗失败)效果优于三腔二

囊管，而且 SEMS 操作相关严重并发症和死亡率显著低于三

腔 二 囊 管(严 重 并 发 症：1/188 比 84/570；死 亡：1/188 比

18/570) [ 93 ] 。

基于以上结果，本共识认为，SEMS 可作为 EIS 治疗失

败的食管静脉曲张出血患者很有前景的挽救措施，尤其是

在 TIPS 等技术不可及或没有时机时，有条件的单位经充分

知情同意后可进行 。此外，SEMS 对胃静脉曲张并无治疗作

用，所以如果同时伴有胃静脉曲张出血不宜使用该方法进

行挽救。

4.TIPS：TIPS 通过在肝静脉和门静脉之间的肝实质内

建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉压力，

从而控制急性出血和降低再出血率[ 94 ] 。研究显示，急诊

TIPS 可作为 EIS 治疗失败食管静脉曲张出血患者的挽救措

施[95]，Child⁃Pugh 评分>13 和术前入住 ICU 是 TIPS 挽救失败

和术后死亡的独立危险因素[ 96 ] 。一项纳入 21 篇难治性食

管静脉曲张出血临床研究(12 篇 SEMS 共 176 例患者，9 篇

TIPS 共 398 例患者)的 Meta 分析结果显示，二者(SEMS 比

TIPS )的操作成功率、即时止血率、再发出血率、并发症发生

率 、全 因 死 亡 率 分 别 为 88.3% 比 91%、84.5% 比 97.9%、

19.4% 比 8.8%、36.9% 比 41.4%、43.6% 比 26.9%，其中 SEMS

支架移位率为 31.8%(95%CI：22%~43.5%)，二者技术成功

率、即时止血率、并发症发生率差异无统计学意义，但 SEMS

再出血率和全因死亡率高于 TIPS[ 97 ]，提示 TIPS 挽救治疗的

整体效果优于 SEMS 。  国内外多个指南均指出 TIPS 可作为

内镜治疗失败食管静脉曲张出血的一线挽救措施，Child ⁃

Pugh 评分>13 者不推荐使用[ 4⁃10，94 ] 。对于 Child ⁃ Pugh C 级

(<13 分)、Child⁃Pugh B 级、肝硬化合并胃镜下活动性出血、

HVPG>20 mmHg 等高风险患者，有条件的单位可尽早行

TIPS 治疗[ 11 ] 。

中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

—  7   —

硬 化 剂 聚 桂 醇 并 发 症 包 括：食 管 糜 烂(0%~9.3%)、溃 疡

( 0%~18. 18%)、胸 痛 或 胸 部 不 适 ( 2. 13%~32.7%)、发 热

( 1.52%~22.22%)、吞咽困难(0%~7.69%)、食管狭窄(0%~

3. 17%)、异位栓塞(0%~2.04%)和感染(0%~7.69%)，暂无穿

孔报道[ 38⁃41，104⁃108] 。同时研究显示聚桂醇并发症发生率低于

鱼肝油酸钠[ 37⁃38，40 ]，然而关于其与乙氧硬化醇并发症发生率

比较的两项研究结论不一致[ 39，104 ] 。结合临床经验，我们认

为 EIS治疗时注意以下要点有助于减少并发症发生率：( 1 )

控制硬化剂单次、单点用量；(2 )避免在同一平面注射，选择

不同水平注射点减少术后狭窄的风险；(3 )尽可能静脉内注

射，控制注射深度，静脉内注射不得穿破静脉腔，可加亚甲

蓝作指示剂，以确认硬化剂注射在静脉内；(4 )注射点正确

选择，活动性出血应在出血点的血管内注射，无活动性出血

或红色征者，取食管齿状线上 1~2 cm 为注射点逆向注射；

( 5 )出现并发症应该及时对症处理；(6 )尽可能无菌操作，建

议注射针为 23 G 或 25 G，一次性使用。

十一、EIS 治疗后内镜随访策略

经首次治疗，2~4 周后进行内镜复查评估首次治疗效

果 。静脉曲张尚未到达根除或仍有再出血风险者，可多次

进行序贯治疗直至静脉曲张消失或静脉曲张无出血风险。

以后至少 12 个月复查一次，以评估静脉曲张复发及再出血

的风险 。经过内镜治疗的患者，应终生内镜监测 、跟踪

治疗。

十二、有待规范和下一步研究的问题

目前 EIS 已成为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张的

内镜治疗措施之一，然而仍有较多问题需要进一步规范和

研究 。主要包括：( 1 )更为安全、有效的新型硬化剂的开发；

( 2 )聚桂醇与其他硬化剂治疗食管静脉曲张安全性及疗效

的对比；(3 )硬化剂不同剂型(如泡沫硬化剂)治疗食管静脉

曲张安全性及疗效的对比；(4 )聚桂醇与高渗葡萄糖三明治

法治疗胃静脉曲张安全性及疗效对比；(5 )国产食管静脉曲

张专用支架的开发及临床研究；(6 ) TIPS 与硬化剂作为

EGVB 二级预防和控制急性出血的前瞻性、大样本、随机对

照研究；(7 ) EUS 在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张硬化

治疗及疗效评估中的价值。

执笔：谭玉勇、梁成柏、李陈婕(中南大学湘雅二医院)

审校：刘德良(中南大学湘雅二医院)，令狐恩强(解放

军总医院第一医学中心)

专家组成员(按姓名汉语拼音排序)：陈建勇(江西省人

民医院)，陈明锴(武汉大学人民医院)，次仁央金(西藏自治

区人民医院)，丁辉(河南省人民医院)，方兴国(遵义医学院

第二附属医院)，傅燕(昆明医科大学第二附属医院)，顾红

祥(南方医科大学南方医院)，黄留业(毓璜顶医院)，矫太伟

(中国医科大学附属第一医院)，綦盛麟(大连市第六人民医

—  8   —                                                           中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients [J].     Gut,     2015,    64(11):    1680- 1704.     DOI:     10. 1136/ gutjnl-2015-309262.

[9]      Garcia-Tsao   G,   Abraldes  JG,   Berzigotti   A,   et   al.   Portal

hypertensive    bleeding    in    cirrhosis:    risk    stratification, diagnosis,  and  management:  2016  practice  guidance  by  the American   Association   for   the   study   of  liver   diseases[J]. Hepatology, 2017,65(1):310-335. DOI: 10. 1002/hep.28906.

[10]      European Association for the Study of the Liver. EASL clinical

practice   guidelines   for   the   management   of  patients   with decompensated  cirrhosis[J].  J  Hepatol,  2018, 69(2): 406-460. DOI: 10. 1016/j.jhep.2018.03.024.

[11]      de  Franchis  R,  Bosch J,  Garcia-Tsao  G,  et  al.  Baveno  Ⅶ  -

Renewing  consensus  in  portal  hypertension[J].  J  Hepatol, 2022,76(4):959-974. DOI: 10. 1016/j.jhep.2021. 12.022.

[12]      Henry  Z,  Patel  K,  Patton  H,  et  al.  AGA  clinical  practice

update  on  management  of  bleeding  gastric  varices:  expert review[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2021, 19(6): 1098- 1107. e1. DOI: 10. 1016/j.cgh.2021.01.027.

[13]      Gralnek   IM,   Camus   Duboc   M,   Garcia-Pagan   JC,   et   al.

Endoscopic  diagnosis  and  management  of  esophagogastric variceal  hemorrhage:  European   Society  of  Gastrointestinal Endoscopy  (ESGE)  Guideline[J].  Endoscopy,  2022, 54(11): 1094- 1120. DOI: 10. 1055/a- 1939-4887.

[14]      Hwang  JH,  Shergill  AK,  Acosta  RD,  et  al.  The  role  of

endoscopy   in   the   management   of  variceal   hemorrhage[J]. Gastrointest  Endosc,  2014, 80(2): 221-227.  DOI:  10. 1016/j. gie.2013.07.023.

[15]      Horsley-Silva  JL,  Vargas  HE.  Gastrointestinal  endoscopy  in

the  cirrhotic  patient[J].  Expert  Rev  Gastroenterol  Hepatol, 2015,    9(7):    1005- 1013.     DOI:     10. 1586/17474124.2015. 1044978.

[16]      McCarty TR, Afinogenova Y, Njei B. Use of wireless capsule

endoscopy for the diagnosis and grading of esophageal varices in patients with portal hypertension: a systematic review and meta-analysis[J].  J  Clin  Gastroenterol,  2017, 51(2): 174- 182. DOI: 10. 1097/MCG.0000000000000589.

[17]      Krok  KL,  Wagennar  RR,  Kantsevoy  SV,  et  al.  Esophageal

capsule endoscopy is not the optimal technique to determine the need for primary prophylaxis in patients with cirrhosis[J]. Arch    Med    Sci,    2016,   12(2):   365-371.    DOI:    10.5114/ aoms.2016.59263.

[18]      中华医学会消化内镜学分会 . 中国胶囊内镜临床应用指南

[J]. 中华消化内镜杂志 ,2014,31(10):549-558. DOI: 10.3760/ cma.j.issn. 1007-5232.2014. 10.001.

[19]      Cardey J, Le Gall C, Michaud L, et al. Screening of esophageal

varices  in  children  using  esophageal  capsule  endoscopy:  a multicenter   prospective   study[J].   Endoscopy,   2019,  51(1): 10- 17. DOI: 10. 1055/a-0647- 1709.

[20]      帖广玄, 张瑜, 左晨燕, 等 . 超声胃镜在食管胃底静脉曲张

中的应用进展[J]. 临床消化病杂志 ,2018, 30(1):62-65. DOI: 10.3870/lcxh.j.issn. 1005-541X.2018.01. 18.

[21]      Hammoud GM, Ibdah JA. Utility of endoscopic ultrasound in

patients  with  portal  hypertension[J].  World  J  Gastroenterol, 2014,20(39):14230- 14236. DOI: 10.3748/wjg.v20.i39. 14230.

[22]      Li Y,  Li  L, Weng  HL,  et  al.  Computed tomography vs liver

stiffness  measurement  and  magnetic  resonance  imaging  in evaluating    esophageal    varices    in    cirrhotic    patients:    a systematic review and meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2020,26(18):2247-2267. DOI: 10.3748/wjg.v26.i18.2247.

[23]      Tseng YJ, Zeng XQ, Chen J, et al. Computed tomography in

evaluating  gastroesophageal  varices  in  patients  with  portal hypertension:  a  meta-analysis[J].  Dig  Liver  Dis,  2016, 48(7):

695-702. DOI: 10. 1016/j.dld.2016.02.007.

[24]      胡海东, 张见增 . 216 例肝硬化门静脉高压症患者 CT 血管

成像门静脉侧支气管表现研究[J]. 实用肝脏病杂志 ,2016, 19(1):73-76. DOI: 10.3969/j.issn. 1672-5069.2016.01.018.

[25]      吴琼, 吴兴旺, 许建明,等 . CT 血管造影成像对门脉高压症

胃底静脉曲张分流状态的评估价值[J]. 世界华人消化杂志, 2015,23(14):2268-2273. DOI: 10. 11569/wcjd.v23.i14.2268.

[26]      刘桂勤, 华静, 沈加林 . CT 门静脉血管成像预测肝硬化门

静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血价值[J]. 中华实用诊 断 与 治 疗 杂 志 , 2015, 29(4): 396-398.  DOI:  10. 13507/j. issn. 1674-3474.2015.04.031.

[27]      Zhu H, Shi B, Upadhyaya M, et al. Therapeutic endoscopy of

localized     gastric     varices:     pretherapy     screening     and posttreatment  evaluation  with  MDCT  portography[J].  Abdom Imaging,   2010,  35(1):   15-22.   DOI:    10. 1007/s00261-008- 9477-4.

[28]      李保灿, 刘清欣, 黄文启, 等 . 一站式完成肝脏磁共振动态

增强并血管成像对食管胃静脉曲张的诊断价值[J]. 中国基 层 医 药 ,  2013,  20(8):  1159- 1161.   DOI:   10.3760/cma. j. issn. 1008-6706.2013.08.016.

[29]      Shin  SU,  Lee  JM,  Yu  MH,  et  al.  Prediction  of  esophageal

varices     in     patients     with     cirrhosis:     usefulness     of three-dimensional MR elastography with echo-planar imaging technique[J]. Radiology, 2014, 272(1):143- 153. DOI: 10. 1148/ radiol. 14130916.

[30]      封爽, 冯慧芬, 徐晶, 等 . 肝硬度值和血小板计数/脾脏厚径

比率对肝硬化食管胃底静脉曲张程度的预测价值[J]. 临床 肝 胆 病 杂 志 , 2021, 37(12): 2819-2823.  DOI:   10.3969/j. issn. 1001-5256.2021. 12.018.

[31]      Sami SS, Harman D, Ragunath K, et al. Non-invasive tests for

the detection of oesophageal varices in compensated cirrhosis: systematic   review   and   meta-analysis[J].   United   European Gastroenterol    J,    2018,   6(6):   806-818.    DOI:    10. 1177/ 2050640618767604.

[32]      Butler JR, Eckert GJ, Zyromski NJ, et al. Natural history of

pancreatitis-induced  splenic  vein  thrombosis:  a  systematic review   and   meta-analysis   of   its   incidence   and   rate   of gastrointestinal   bleeding[J].   HPB   (Oxford),   2011,  13(12): 839-845. DOI: 10. 1111/j. 1477-2574.2011.00375.x.

[33]      Chafoord C, Frenckner P. New surgical treatment of varicous

veins  of  the  oesophagus[J].  Acta  Oto-Laryngologica,   1939, 27(4):422-429.

[34]      Moersch HJ. Treatment of esophageal varices by injection of a

sclerosing   solution[J].   J   Am   Med   Assoc,   1947,  135(12): 754-757. DOI: 10. 1001/jama. 1947.02890120008004.

[35]      Johnston GW, Rodgers HW. A review of 15 years' experience

in the use of sclerotherapy in the control of acute haemorrhage from oesophageal varices[J]. Br J Surg, 1973, 60(10): 797-800. DOI: 10. 1002/bjs. 1800601011.

[36]      程留芳, 王志强, 蔡逢春, 等 . 食管静脉曲张出血硬化治疗

十三年回顾[J]. 中华消化杂志 , 2001, 21(11): 658-660. DOI: 10.3760/j.issn:0254- 1432.2001. 11.005.

[37]      Al-Khazraji  A,  Curry  MP. The  current  knowledge  about  the

therapeutic  use  of endoscopic  sclerotherapy  and  endoscopic tissue    adhesives    in    variceal    bleeding[J].    Expert    Rev Gastroenterol  Hepatol,  2019, 13(9): 893-897.  DOI:  10. 1080/ 17474124.2019. 1652092.

[38]      黄鹤, 伦伟健, 梁晓燕, 等 . 不同硬化剂在肝硬化食管静脉

曲张破裂出血序贯治疗中的效果分析[J]. 四川医学 ,2015, 36(10):         1400- 1403.          DOI:          10. 16252/j.         cnki. issn1004-0501-2015. 10.012.

[39]      陈坛辀, 林若阳, 韩清锡, 等 . 聚桂醇注射液与鱼肝油酸钠

治疗食管静脉曲张的临床比较[J]. 中国内镜杂志 , 2014,

中华消化内镜杂志 2023 年 1 月第 40 卷第 1 期   Chin J Dig Endosc, January 2023, Vol. 40, No. 1

—  9   —

20(3):274-276.

[40]      Bhargava   DK,   Singh   B,   Dogra   R,   et   al.   Prospective

randomized   comparison   of  sodium   tetradecyl   sulfate   and polidocanol     as     variceal     sclerosing     agents[J].     Am    J Gastroenterol, 1992,87(2):182- 186.

[41]      Ravi M, Kate V, Ananthakrishnan N. Prospective randomized

comparison  of sodium  tetradecyl  sulphate  &  polidocanol  for oesophageal variceal sclerotherapy[J]. Indian J Med Res, 2001, 113:228-233.

[42]      谭玉勇, 乐梅先, 刘德良 . 硬化剂在肝硬化食管静脉曲张破

裂出血防治中的优化应用[J]. 中华胃肠内镜电子杂志 , 2020, 7(1): 39-42. DOI:  10.3877/cma. j. issn. 2095-7157.2020. 01.010.

[43]      Kaplan  JA,  Bitner  RL,  Dripps  RD.  Hypoxia,  hyperdynamic

circulation, and the hazards of general anesthesia in patients with hepatic cirrhosis[J]. Anesthesiology, 1971, 35(4):427-431. DOI: 10. 1097/00000542- 197110000-00021.

[44]      于琳, 尚国臣, 陈丽娜, 等 . 气管插管与非气管插管静脉复

合麻醉在食管胃静脉曲张内镜治疗中的对比分析[J]. 世界 华人消化杂志,2019,27(5):299-304. DOI: 10. 11569/wcjd.v27. i5.299.

[45]      Weil  D,  Cervoni  JP,  Fares  N,  et  al.  Management  of gastric

varices:  a  French  national  survey[J].  Eur  J  Gastroenterol Hepatol,  2016, 28(5): 576-581.  DOI:  10. 1097/MEG. 0000000 000000560.

[46]      周刚, 王志勇, 吴建良,等 . 透明帽辅助内镜下硬化治疗在

食管静脉曲张破裂出血中的应用价值[J]. 中国内镜杂志 , 2015,21(2):136- 140.

[47]      Wang   AJ,   Zheng   XL,   Hong   JB,   et   al.   Correction   to:

cap-assisted   endoscopic   sclerotherapy   vs   ligation   in   the long-term   management   of   medium   esophageal   varices:   a randomized  trial[J].  Clin  Transl  Gastroenterol,  2021, 12(2): e00318. DOI: 10. 14309/ctg.0000000000000318.

[48]      Ma  L,  Huang  X,  Lian  J,  et  al.  Transparent  cap-assisted

endoscopic     sclerotherapy     in     esophageal     varices:     a randomized-controlled  trial[J].  Eur  J  Gastroenterol  Hepatol, 2018,30(6):626-630. DOI: 10. 1097/MEG.0000000000001107.

[49]      项艺, 吴雯玥, 张倩倩, 等 . 可充气球囊压迫辅助下硬化剂

注射治疗 38 例食管- 胃底静脉曲张的疗效评价[J]. 中华消 化  杂  志  ,  2021,  41(12):  812-816.   DOI:   10.3760/cma.  j. cn311367-20210602-00316.

[50]      吴善彬, 许洪伟, 刘慧, 等 . 血管内血管旁联合注射硬化剂

治疗食管静脉曲张出血[J]. 山东大学学报(医学版),2014, 52(6):85-89.

[51]      李爽, 姜之红, 张德发, 等 . 内镜超声预测乙肝后肝硬化患

者食管静脉曲张进展的回顾性研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2019,       36(3):       198-203.        DOI:        10.3760/cma.      j. issn. 1007-5232.2019.03.010.

[52]      de  Paulo  GA,  Ardengh  JC,  Nakao  FS,  et  al.  Treatment  of

esophageal  varices:  a  randomized  controlled  trial  comparing endoscopic  sclerotherapy  and  EUS-guided  sclerotherapy  of esophageal   collateral   veins[J].   Gastrointest   Endosc,   2006, 63(3):396-402; quiz 463. DOI: 10. 1016/j.gie.2005. 10.039.

[53]      尚瑞莲, 孙自勤, 贾爱芹, 等 . 超声内镜引导下硬化剂注射

对食管静脉曲张套扎术后残留曲张静脉及穿通支序贯治 疗 的 观 察 [J]. 解 放 军 医 学 杂 志 , 2014, 39(7): 572-575. DOI: 10. 11855/j.issn.0577-7402.2014.07. 12.

[54]      Kovalak M, Lake J, Mattek N, et al. Endoscopic screening for