各县(市、区)卫生健康委，市直各医疗卫生单位：

为适应高质量发展阶段新形势、新任务，深入细化落实《医 疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理办法(试行)》《医疗 质量控制中心管理规定》《河南省医疗质量控制中心管理办法》 等要求，进一步健全完善我市医疗质量管理与控制体系，强化医 疗质量控制中心规范化、专业化、科学化、精细化建设与管理， 我委组织制定了《商丘市医疗质量控制中心管理办法》。现印发 给你们，请遵照执行。

商丘市医疗质量控制中心管理办法

第一章 总 则

第一条  为加强医疗质量安全管理，健全高水平医疗质量 管理与控制体系，规范医疗质量控制中心(以下简称质控中心) 的建设与管理，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促 进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质 量控制中心管理规定》《河南省医疗质量控制中心管理办法》

等要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称质控中心，是指县级以上卫生健康行 政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安 全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组

建、委托或者指定的医疗质量控制组织。

第三条  按照组建、委托或者指定质控中心的卫生健康行 政部门级别，质控中心分为市级质控中心和县(市、区)级质控

中心(组)。

按照专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、

医技类质控中心和管理类质控中心等。

第四条 卫生健康委负责同级质控中心的规划、设置、管

理和考核。

第五条  参照国家、省级质控中心设置规划，结合市级质 控中心设置现状，完善相应市、县(市、区)级质控中心(组),

并做好质控工作对接。

2

市级质控中心与县(市、区)级质控中心(组)共同组成全 市医疗质量管理与控制体系，下级质控中心接受上级质控中心

的业务指导。

第六条 县(市、区)级卫生健康行政部门应将同级质控中 心新增设置、变更等调整情况于1月内向上一级卫生健康行政

部门备案，并向社会公布。

下级质控中心调整情况于1月内向上一级质控中心备案。

第二章 质控中心产生机制

第七条 质控中心的设置应以医疗质量安全管理工作实际

需要为基础，设置原则如下：

(一)与国家、省级质控中心设置规划保持一致；

(二)结合本地实际，针对需要重点加强监管的专业领域

设置相应的质控中心；

(三)同一专业领域和工作方向只设置一个质控中心；

(四)不以疾病病种设置质控中心；

(五)可根据质控工作需要，对原有质控中心进行撤销、

整合、细化。

第八条  质控中心原则上依托具备一定条件的医疗机构 (以下简称责任单位)设置。市级质控中心责任单位应具备以

下基本条件：

(一)具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及

专职人员，并保障开展质控工作所需的经费；

(二)申请临床专业质控中心的，原则上应为三级医院，

3

具备完善的医疗质量管理与控制体系和良好的质量管理成效；

(三)所申请专业综合实力较强，在全市具有明显优势和

影响力，学科带头人有较高学术地位和威望；

(四)三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事

件；

(五)能够承担市卫生健康委交办的质控工作任务。

县(市、区)级以下质控中心责任单位的条件由同级卫生

健康行政部门确定。

第九条  市级质控中心设置流程如下：

(一)拟承担相关专业质控中心工作的单位首先向属地卫 生健康行政部门提出申请，由属地卫生健康行政部门进行初步 遴选，向市卫生健康委推荐不超过1家备选单位。市直单位直 接向市卫生健康委提出申请。拟申请设置的质控中心应在省卫

健委首批规划设置的质控中心清单范围内。

(二)公示拟定责任单位和质控中心负责人，公示期不少

于5天。公示结束无异议者，做出同意设置的决定；

县(市、区)级以下质控中心的设置流程由同级卫生健康

行政部门确定。

第十条  申请承担质控中心工作的单位向相应的卫生健康

行政部门提交以下材料：

(一)本单位基本情况；

(二)本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得

的成效；

(三)拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位

4

和设备、设施条件；

(四)拟推荐作为质控中心负责人的资质条件，拟为质控 中心准备的专(兼)职人员数量、办公场所、设备、设施和经费

情况；

(五)拟申请专业领域的质控工作思路与计划。

第三章 专家委员会基本要求

第十一条  市级质控中心应成立专家委员会(以下简称专

委会),为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第十二条  市级质控中心专委会设置应当符合实际工作需

要和以下要求：

(一)专委会委员应具有专业权威性、区域代表性，热心

质控工作，原则上为副高级以上专业技术职称；

(二)每个质控中心只设立1个专委会。质控中心专委会

委员数量不超过20名，其中责任单位委员数量不超过5名；

(三)专委会设1名主任委员，由质控中心负责人担任； 可以设置不超过3名副主任委员，其中至少2名由非本中心责

任单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位；

(四)专委会委员由质控中心责任单位推荐，经委员所在

单位同意，报市卫生健康委审定；

(五)秘书设置不超过2名，其中至少1名为专职秘书， 为质控中心责任单位人员，协助主任委员负责质控中心日常工

作；

县(市、区)级以下质控中心专委会/专家组具体设置办法

5

由同级卫生健康行政部门确定。

第十三条  专委会主任委员应具备以下条件：

(一)具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉

公办事，乐于奉献；

(二)具有较强的业务能力，为本专业的学科带头人，有

较高的学术造诣

(三)具有较高的医疗质量管理能力，熟悉医疗质量管理 的有关法律法规、部门规章、专业知识，能够胜任本专业质控

工作；

(四)具有较强的组织协调能力，在同行中享有较高威望， 熟悉行政区域内本专业领域基本情况，了解国内、外本专业医

疗质量基本情况；

(五)具有良好的身体状态和时间统筹能力，能够胜任专

委会主任委员工作；

(六)卫生健康行政部门规定的其他条件。

第十四条 专委会主任委员履职期间因故不能继续履职 的，由责任单位于1月内重新推荐人选，并报请同级卫生健康 行政部门审核同意后确定。未予批准的，调整质控中心责任单

位 。

第十五条  质控中心专委会任期与质控中心管理周期保持 一致，调整周期为4年。委员任期内因故不能继续履职的，不

进行增补。

第十六条 质控中心可根据工作需要成立专委会下设的亚

专业组，设置安排应报同级卫生健康行政部门审核同意后确定。

6

亚专业组设置要求参照专委会执行，组长原则上应为专委

会委员。

第四章工作职责

第十七条  市级质控中心及其专委会在市卫生健康委领导

下，履行以下工作职责：

(一)分析本专业领域医疗质量安全现状，研究制定质控

工作的长期规划、年度计划、指导评价方案、培训方案等；

(二)制定、落实本专业的质控指标、标准、制度等，采

取相应的质控措施推进实施；

(三)根据本专业质控工作需求，每年至少开展2次医疗

质量专题培训，有计划提高人才队伍质控素养与技术水平；

(四)以目标为引领、以问题为导向，加大调查研究力度， 每年至少召开1次质控工作会议，至少开展1次指导评价等工 作，交流质控经验，引领下级质控中心，指导质控对象持续改

进医疗质量，为市卫生健康委决策提供依据；

(五)经市卫生健康委同意，发布质控工作通报等；

(六)运用信息化优势提高调研、培训、指导评价等质控

工作效率，加强数据信息挖掘和利用，探索完善数字质控模式；

(七)完成市卫生健康委交办的其他工作。

县(市、区)级以下质控中心及其专委会/专家组工作职责， 由同级卫生健康行政部门参照市级职责制定、落实。原则上不

再进行质控指标、标准等制定工作。

第十八条  质控中心应根据职责定位，基于本专业医疗质

量安全现状，以年度质量安全改进目标和质控工作改进目标为

7

核心，兼顾专业质控指标，遵循可操作、可衡量原则，动态完 善长期工作规划，科学制定年度工作计划并组织实施，持续提 升循证管理等精细化管理水平。按照同级卫生健康行政部门和

上级质控中心要求，及时上报落实情况。

第十九条 质控中心纵向应加强与本专业上、下级质控中 心沟通联系，准确把握国家、省级要求，指导下级质控中心开

展工作；横向应增进与同级质控中心合作交流，相互借鉴经验。

第二十条 质控中心责任单位应根据实际情况建立健全工 作例会、经费管理、信息安全、考核评价等制度，加强管理，

促进履职尽责。

第五章 运行监管

第二十一条 实行主任委员负责制。专委会主任委员应团 结、带领专委会全体成员，对标质控中心职责，有序、有效推

进各项工作。

第二十二条  实行请示制度。市级质控中心开展以下工作，

须向市卫生健康委请示：

(一)制定本专业质控工作的长期规划、年度计划、指导

评价方案、培训方案等；

(二)制定本专业质控指标、标准、制度、措施等；

(三)成立或调整专委会；

(四)以质控中心名义召开会议；

(五)以质控中心名义开展调研、培训、指导评价等工作；

(六)发布质控通报、年度质量安全报告等；

(七)发布质控工作相关文件，报市卫生健康委备案后，

8

由责任单位代章印发。

(八)其他需要请示的事项。

第二十三条 实行经费保障制度。质控中心由责任单位给 予经费保障，按规定使用经费，自觉接受卫生健康、财政、审 计、监察等部门监管。质控中心工作经费纳入责任单位财务部 门统一管理，严格按照预算计划支出，专款专用。严格执行财

务管理要求，确保经费规范使用。

第二十四条  实行信息安全管理制度。质控中心应加强数 ·据资源安全管理，落实信息安全管理制度。质控中心责任单位主

要负责人是信息安全管理第一责任人。

(一)质控中心应积极利用信息化手段加强质控工作，使 用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、使用、

传输、处理、分析、发布数据，保障网络和数据安全；

(二)质控中心责任单位应不断提升信息安全防护水平， 防止信息泄露、损毁、丢失；定期开展信息安全自查工作，建 立信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发 生信息泄露、毁损、丢失的情况时，应立即采取补救措施，按

照规定向有关部门报告。

第二十五条  实行信息数据授权制度。质控中心应严格按 照信息授权权限管理和使用有关数据。应严格控制数据资源获 取和使用权限，未经同级卫生健康行政部门同意不得向第三方 传输、公开、披露数据资源；不得用于与质控工作无关的其他

研究；发表文章、著作等成果，应注明数据来源；

第二十六条  实行负面清单制度。质控中心应严格对照以

9

下要求，强化自我管理。

(一)不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；

(二)不得以质控中心名义委托或以合作等形式变相委托

其他单位和个人开展质控活动；

(三)不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展

工作；

(四)不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、

个人收费的营利性活动；

(五)不得以质控中心名义违规刻制印章、印制红头文件；

(六)不得以质控中心名义违规颁发各类证书或专家聘书；

(七)不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作 无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、

违反法律法规的活动。

第二十七条  实行惩戒制度。质控中心出现第二十六条相 关情形且情节严重的，立即解除并重新遴选责任单位；原责任 单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业

质控中心的责任单位。

第二十八条 实行年度考核制度。市卫生健康委按年度对 市级质控中心进行考核，考核结果分为优秀、良好、合格和不

合格4个等次。

县(市、区)级以下质控中心的考核工作由同级卫生健康

行政部门统筹管理。

第二十九条 实行动态管理制度。市卫生健康委根据年度

考核结果，按照4年一个管理周期对市级质控中心责任单位进

10

行动态管理。

第三十条 实行人员日常管理制度。质控中心要加强专委

会委员、质控中心相关工作人员的日常管理：

(一)专委会委员应按照质控中心要求，按时参加专委会、

质控等工作会议，不得无故缺席；

(二)专委会委员、质控中心相关工作人员应严格遵守法  律法规和质控工作有关规定，不得以专委会委员和质控中心工 作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违

规谋取私利。

亚专业组参照专委会管理。

第三十一条  实行人员动态调整制度。专委会或亚专业组 专家出现第三十条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担

质控中心工作任务的，应及时调出专委会或亚专业组。

质控中心工作人员出现第三十条规定相关情形且情节严重

的，由责任单位依法依规予以处理。

第三十二条  实行约谈制度。市级质控中心及责任单位违 反本办法相关规定，影响质控工作开展的，市卫生健康委对责 任单位主要负责人、专委会主任委员进行约谈，了解沟通情况、 指导督促工作、及时提醒警示，帮助质控中心及责任单位端正

思想认识，认真整改问题，履行工作职责。

第三十三条  实行约束管理制度。市级质控中心出现本条 ( 一)(二)(三)项规定情形的，限期整改；出现(四)(五) (六)(七)项规定情形的，取消其质控工作业务，该专业专

委会同时解散。

11

(一)成立半年未制定长期工作规划、年度工作计划，未

成立专委会；

(二)工作计划推进迟滞；

(三)无正当理由不参加市卫生健康委组织的质控工作会

议、年度考核评价；

(四)专委会主任委员在工作中发生违规违纪，受到行政

处罚；

(五)质控中心责任单位所在专业发生重大医疗质量安全

事件；

(六)质控中心责任单位不能按照本办法要求支持质控中

心开展工作；

(七)严重违反本办法，并造成不良影响和后果。

第六章 附则

第三十四条 本办法由市卫生健康委负责解释。

第三十五条 本办法自印发之日起施行。与《商丘市卫生 健康委关于印发商丘市医疗质量控制中心工作规范(试行)的

通知》(商卫医函〔2023〕7号)内容不一致之处以本办法为准。

12

附件

医疗质量控制中心申请表

一、基本情况

二 、责任单位情况

13

三、申请专业及其质控配置情况

14

四、质控中心负责人简介

五、质控工作规划

如有其他需要说明的情况，请附页。