各省辖市、济源示范区卫生健康委，航空港区教文卫体局，省直各医疗机构：

为指导各级质控组织和医疗机构贯彻落实《关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知》(国卫办医函〔2022〕58号)、《关于公布河南省2022年质控工作改进目标的通知》(豫卫医质控〔2022〕3号)等要求，加强重症医学专业质量管理与控制，省重症医学质量控制中心(以下简称省质控中心)围绕国家医疗质量安全改进目标“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”,结合重症医学专业属性，组织制定了《河南省重症医学专业质控工作改进目标“提高重症患者静脉血栓栓塞症规范预防率”工作方案(2022年版)》。现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构在工作中参考。

2022年10月9日

河南省重症医学专业质控工作改进目标“提高重症患者静脉血栓栓塞症规范预防率”工作方案(2022年版)

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,简称VTE)是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。为贯彻落实国家医疗质量安全改进目标“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”,河南省重症医学质量控制中心(以下简称省质控中心)结合专业属性，制定本方案，供各级卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构在工作中参考使用。

一、总体要求

为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知》(国卫办医函〔2022〕58号)、《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标》(国卫办医函〔2021〕76号)等对“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”工作要求，强化目标引领，加强VTE风险评估，指导各级各类医疗机构重视重症患者VTE的防治，及时发现并积极干预VTE高风险人群。各级各类医疗机构要将开展VTE风险筛查作为强化开展重症患者临床诊疗工作的切入点，建立规范的VTE风险评估制度、规范流程，提高临床综合治疗效果，保障医疗质量和医疗安全。

二、核心策略

(一)构建VTE防治体系

医疗机构加强院内VTE防治体系建设，成立由医务、临床、护理、信息等部门组成的VTE防治体系。由医务部统筹管理，建立完善VTE防治工作制度和流程。成立由科主任、护士长、临床医生、护理人员组成的VTE管理专门团队，开展规范化VTE风险评估，评估结果收集、保存要由专人负责，定期针对VTE评估预防效果及实施情况进行质控，以便进一步完善预防策略。

(二)建立VTE预防策略

省质控中心根据《中国血栓性疾病防治指南》制定了《VTE预防策略(试行)》(见附件1)。各医疗机构要以本单位VTE防治体系为依托，结合单位实际，进一步细化预防措施，制定预防流程，明确预防措施。根据VTE患者评估具体情况，结合患者出血风险的大小，选择合适的防治措施。

(三)明确VTE评估时间点

针对重症患者VTE评估，要严格把控时间节点及时评估，建议VTE风险评估的6个时间节点为：①入院24小时内；②转入24小时内；③术后24小时内；④出院前24小时内；⑤转出前24小时内；⑥患者发生病情变化，立即进行VTE评估。以上VTE评估时间节点需明确，完成评估后，将评估结果写入相应的病程记录中。

(四)选择VTE风险评估量表

按照预防策略和评估时间节点，针对不同患者应采取不同量表进行评估。针对重症手术患者，使用Caprini评分表(见附件2-3)进行评估；针对重症非手术患者，使用Padua评分表(见附件4);针对具有出血风险的重症手术患者，使用外科住院患者出血危险因素评估表(见附件5);针对具有出血风险的重症非手术患者，使用内科住院患者出血危险因素评估表(见附件6)进行评估。同时建议将床旁超声技术纳入VTE防治管理中，针对住院病人，常规进行双侧下肢动静脉系统床旁超声筛查。

(五)开展VTE防治培训

省质控中心负责组织开展VTE防治培训，指导各级质控中心有序开展VTE防治培训工作，指导各地市医疗机构建立VTE质量监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法。培训内容包括VTE预防策略、静脉血栓栓塞症风险评估内容、风险因素评分标准说明、结果判定及处理措施等。通过广泛培训与深入宣贯，提高临床医师对VTE风险的重视程度。持续跟踪评价培训效果，实现质控目标同质化推进。

(六)加强VTE数据监测

省质控中心负责省重症医学质量控制系统(网址：http://z. henanyixue.com)的日常运营维护，统筹管理各级质控账户，安排部署质控数据核查工作，进一步加强VTE数据监测。各级质控中心需强化责任担当，认真履职尽责，指导各医疗机构做好质控数据填报工作，核查数据准确性，及时发现问题数据并加以整改。各医疗机构需安排专人每月登录质控信息网报系统并完成质控数据填报，确保数据填报准确、全面、完整，提高质量改进效率。

(七)推动网络信息化建设

鼓励将VTE风险评估表纳入电子病历中，以医院HIS系统等为载体，满足重症患者VTE风险评估全过程精准监测需求，并通过数据的采集、分析与反馈，实现对临床决策的支持。

四、工作要求

(一)提高思想认识，推动规范开展

各级质控组织、医疗机构要充分认识VTE严重危害患者安全，以医疗质量安全改进目标为引领，以重症患者风险评估为切入点，完善VTE预防策略，规范使用评估量表，加强VTE早期干预，着力提高VTE规范预防率，降低VTE发生率、致残率及致死率。医疗机构要加强重症医学专业建设，全面推进重症医学诊疗工作制度化、科学化、规范化。

(二)强化履职尽责，做好方案落实

各级质控组织、医疗机构要做好本方案落实工作，履职尽责。各级质控组织要围绕方案细化措施，加强培训，强化指导，不断提高辖区内医疗机构VTE规范预防率。医疗机构要梳理本

单位VTE规范预防率，寻找薄弱点，并以问题为导向，以目标为引领，结合单位实际，加强组织建设，完善制度，细化流程，明确职责，加强培训，提升能力，积极开展VTE患者风险评估，规范开展预防，做好方案落实。

(三)加强结果反馈，树立先进典型

各级质控组织、医疗机构要做好监督与反馈工作，发掘优秀模范。各级质控组织要强化监督管理职能，每月核查辖区内医疗机构质控数据上报情况，发现VTE规范预防改进较大、工作开展较好的情况，要认真梳理经验方法，反馈至省质控中心，树立先进典型。省质控中心将不定期推送好的经验方法在质控信息网报系统平台进行推广，营造互学互鉴的良好氛围，持续提高的VTE规范预防率。

联系人及联系方式：

省质控中心：邵换璋  18538297681

省医疗质量控制中心管理办公室：张  淼  0371-85961026

附件：

附件1 VTE预防策略(试行).pdf
       附件2 手术患者静脉血栓栓塞症风险评估表(Caprini评分表).pdf

附件3 Caprini评分不同风险因素评分标准说明.pdf

附件4 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表(Padua评分表).pdf

附件5 外科住院患者出血危险因素评估表.pdf

附件6 内科住院患者出血危险因素评估表.pdf