各省级医疗质量控制中心及责任单位：

为进一步贯彻落实《关于印发河南省医疗质量控制中心管理办法的通知》(豫卫医〔2023〕42号)、《关于印发河南省全面提升医疗质量行动实施方案(2023—2025年)的通知》(豫卫医〔2023〕59号)、《关于推行“便民就医提质量”七项举措的通知》(豫改办〔2024〕4号)等要求，加强省级医疗质量控制中心(以下简称省级质控中心)能力建设，聚焦工作效能、质控内涵同步提升，现就省级质控中心做好“七个一”工作有关事宜通知如下：

一、制定一个改进目标工作方案

省级质控中心要深植“目标管理”理念，组织本专业专家委员会，根据本年度、本专业国家医疗质量安全改进目标、质控工作改进目标(以下简称“改进目标”),研读目标简述，结合专业特点，细化核心策略，制定切实可行、便于引导各级各类医疗机构操作执行的工作方案。要通过分析我省和国家相关数据现状、变化趋势，充分论证、研判，明确合理的改进目标具体数值。要明确医疗机构相关部门在落实改进目标过程中的职责任务，做好环节衔接。要重在过程管理，运用质量管理工具查找、分析影响我省实现改进目标的问题，提出针对性强的改进措施。鼓励发挥信息化优势，将工作方案中细化的改进措施(如评分表、完成时限等要素)嵌入医疗机构相应的信息系统，重塑流程，规范行为，同时便于准确记录与痕迹溯源。

二、梳理一套应知应会核心制度

为进一步加强国家、省级政策宣贯，提升医疗机构、各级质控中心(组织)对全面提升医疗质量行动、改进目标等知晓度及指导日常专业工作开展，省级质控中心要组织本专业专家委员会梳理一套应知应会，内容包括但不限于：

(一)共性内容

《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点释义》(第二版)、《河南省医疗质量控制中心管理办法》《河南省全面提升医疗质量行动实施方案(2023—2025年)》《患者安全专项行动方案(2023—2025年)》以及年度改进目标、《国家三级公立医院绩效考核操作手册》(2024版)中医疗质量相关内容、《刑法》《民法典》中相关内容、新质生产力等。

(二)个性内容

本专业年度改进目标及相应工作方案、国家手术质量安全提升行动方案(2023—2025年)、质控中心年度工作计划、业务指导评价细则、国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)填报与应用、河南省医疗质量管理与控制信息网(HNCIS)子网站使用等重点要求。

省级质控中心要将《XX专业应知应会》在HNCIS本专业子网站进行公告，以便下载学习。倡导各级质控中心在培训、调研、评价过程中广泛宣贯，并将该内容落实情况与质控中心述职评价、专委会成员的动态管理有机融合，努力扩大全行业对依法行政、依法执业和医疗质量安全的认知程度。

三、明确一套质控监测指标

省级质控中心在梳理一套应知应会基础上，根据全面提升医疗质量行动、患者安全专项行动、手术质量安全提升行动相应任务的监测指标，有机融合、逻辑关联国家公立医院绩效考核、医院等级评审等相关指标，结合本专业质控指标、年度改进目标等，确定本专业衡量医疗质量的一套监测指标，进而引领本专业各级质控中心(组织)和质控对象将质控工作由点及面全方位推进。省级质控中心根据专业能力、信息化程度，定期监测指标落实情况，分级、分层对指标予以分析和研判，提高质控中心精细化管理的能力和水平。对于监测指标落实情况不佳的省辖市或质控对象，“带着数据”开展专项业务指导，提升工作成效。

四、每月召开一次工作调度会

省级质控中心每月召开一次调度会，积极主动对接上级、联络下级质控中心(组织),主题聚焦年度改进目标落实情况、医疗质量安全(不良)事件发生与溯源情况等，必要时可邀请国家质控中心参加。旨在层层传递工作要求、实时掌握下级质控中心工作情况，建立完善“质控手拉手”工作模式，通过交流互鉴、协同发展，形成资源共享、优势互补、凝心聚力、全省质控一盘棋的良好局面，共同助力医疗质量管理持续改进。

五、建立健全一个根因溯源机制

省级质控中心要以死亡病例，尤其是低风险组的死亡病例等医疗质量安全(不良)事件和医疗纠纷典型案例为抓手，组织下级质控中心、有关医疗机构，围绕死亡病例诊断、死亡原因、诊疗全过程等内容，采取多种形式，客观、全面分析原因，充分、精准挖掘反映出来的医疗质量问题，对诊断、治疗及抢救整个医疗过程中存在的缺陷提出改进意见和措施；对现有制度流程及可能存在的系统安全等问题进行改进和优化。各级质控中心共同发挥作用，指导、引导、督导医疗机构严格落实医疗质量安全核心制度，提高认识，补齐短板，规范行为，持续提升医疗质量，保障医疗安全。

六、发布一册专业质量安全报告

省级质控中心要按照《河南省医疗质量控制中心管理办法》要求，在配合省级卫生健康行政部门撰写本专业年度《医疗服务与质量安全报告》同时，进一步树立数字思维意识，提升数据治理能力，加强对年度开展质控工作全量数据的分析、利用，围绕本专业年度改进目标、质控指标等，撰写年度《医疗服务与质量安全报告》(XX专业分册),全面展示全省总体情况，省辖市、各级各类医疗机构各指标具体情况，与全省、全国均值对比情况等，指导各地、各级各类医疗机构掌握不同专业质控现状，将具备数字思维的意识转变为应用数字思维指导工作实践的能力。

七、落实一次市级质控中心述职评价

省级质控中心要结合自身实际，通过落实“织网”行动，织密本专业质控网络，规范质控工作管理行为。对照《河南省医疗质量控制中心管理办法》等要求，每年组织市级质控中心开展一次述职评价工作，紧扣年度改进目标落实情况、各项质控指标进展情况、上级质控中心指令性任务完成等情况制定评价细则，日常用于引领下级质控中心履职尽责，年终用于客观、科学、公正评价工作成效，重在取长补短，借鉴好的经验做法，完善不足，为下一步加强工作奠定基础。

2024年5月29日